Гипонатриемия — формы, причины, симптомы и лечение

Гипонатриемия - формы, причины, симптомы и лечение

Гипонатриемией называют электролитный дисбаланс, причиной возникновения которого бывают самые разные патологии. Главный симптом этого состояния – уменьшение содержания натрия в сыворотке крови. Состояние пациентов с такой патологией зависит от своевременности диагностики и лечения.

Патогенез

Гипонатриемия - формы, причины, симптомы и лечение

Гипонатриемия довольно распространенная патология. Это электролитное нарушение встречается примерно у 20% пациентов, госпитализированных в тяжелом состоянии в реанимацию. У больных, которые лечатся амбулаторно, патология встречается гораздо реже – всего в 5-7% случаев.

Натрий – важнейший катион, обеспечивающий функционирование клеток организма, в том числе мышечных и нервных. Когда натрия мало, снижается возбудимость нейронов и скорость образования волн в нервной системе. Падает тонус мышц, миокарда и сосудов.

При гипонатриемии концентрация натрия в крови оказывается ниже 135 ммоль/л. Натрий – макроэлемент, от которого зависит кислотно-щелочное равновесие и стабильность осмотического давления плазмы.

Из-за гипонатриемии возникает перенасыщенность плазмы растворенными частицами (гипоосмолярность). Жидкость, находящаяся в межклеточном пространстве, направляется в клетки. В итоге появляется отек. Клетки набухают и не могут нормально функционировать.

От причины, вызвавшей патологи, зависит объем циркулирующей крови.

Виды и формы

Медики классифицируют гипонатриемиию по нескольким критериям. В зависимости от механизма развития патологии, ее степени тяжести и других параметров, назначают лечение.

По механизму развития различают следующие виды гипонатриемии:

  1. Гиповолемическая. Появляется после потерь Na и воды. Данный вид патологии возникает после диареи, рвоты и других состояний, вызывающих дисбаланс натрия.
  2. Гиперволемическая. При таком виде патологии повышается содержание Na и воды в организме. Появляется при состояниях, вызывающих отеки – циррозе печени, сердечной недостаточности и других.
  3. Изоволемическая. Для нее характерна нормальная концентрация ионов Na и повышенное содержание воды. Наблюдается при болезнях и состояниях, возникающих при стрессах и приемах ряда препаратов.

По степени тяжести различают три формы гипонатриемии:

  1. Легкая. Биохимический анализ концентрации Na показывает 130-135 ммоль/л.
  2. Средне-тяжелая. Уровень концентрации – 125-129 ммоль/л.
  3. Тяжелая. Концентрация Na – до 125 ммоль/л.

По длительности:

  • острая – начавшаяся 0-48часов назад;
  • хроническая – длящаяся более 48 часов.

При невозможности определения давности патологии, случай относят к хронической форме.

По симптоматике:

  • умеренно-выраженная;
  • тяжелая.

Этиология (причины)

Гипонатриемия - формы, причины, симптомы и лечение

Падение концентрации натрия в плазме может развиться не только из-за угрожающих жизни болезненных состояний, но и по физиологическим причинам.

Физиологические факторы:

  • отказ от потребления соли и употребление большого количества воды;
  • длительное интенсивное потоотделение – такая ситуация наблюдается обычно у спортсменов и людей, работающих в условиях сильной жары.

Патологические факторы:

  1. Задержка жидкости. Возникает при почечной недостаточности – острой или хронической, а также при циррозе печени. Дисбаланс может развиться вследствие заболеваний легких, при онкологии и эндокринных патологиях.
  2. Большие потери натрия. Возникают при длительной или хронической диарее, при затяжной рвоте и нефропатиях, при которых нарушается процесс реабсорбции натрия. Такая патология наблюдается при нефрите и поликистозе почек.
  3. Эндокринные патологии. Нехватка гормонов при недостаточности надпочечников приводит к нарушению всасывания ионов Na в почечных каналах. Это может происходить при тяжелой гипергликемии, характерной для декомпенсированного сахарного диабета.
  4. Употребление медикаментов. Патологию могут вызывать диуретики, применяемые в экстренных ситуациях. Их дают пациентам для купирования тяжелых состояний. Также спровоцировать проблему может употребление сахороснижающих и психотропных средств.
  5. Обильное питье. Употребление большого количества обычной (неминеральной) воды. Такая ситуация наблюдается при диабете – сахарном и несахарном.

Потери натрия могут быть:

  1. Внепочечными. Связаны с нарушением работы желудочно-кишечного тракта и его патологиями (панкреатит, перитонит, диарея рвота).
  2. Почечными. Натрий выводится вместе с мочой. Возникает патология при применении диуретиков, почечной недостаточности и т.п.

Внимание! 

Дисбаланс натрия в сыворотке крови может спровоцировать панкреатит, перитонит, массивные ожоги, хирургические операции.

Симптомы

Гипонатриемия - формы, причины, симптомы и лечение

Симптоматика носит неврологический характер, так как при снижении концентрации Na происходит проникновение жидкости в клетки мозга. Такая ситуация приводит к отеку мозга и дисфункции центральной нервной системы.

При гипонатриемии симптомы зависят от скорости развития патологического процесса и его тяжести:

  1. При легкой форме патологии нет серьезных поражений ЦНС. Может наблюдаться незначительная сонливость и сбои в вестибулярном аппарате.
  2. При тяжелой форме больной плохо реагирует на внешние раздражения. Возможен эпилептиформный припадок.

Патология может сопровождаться симптомами:

  • снижение тонуса сосудов;
  • ухудшение сократительной функции миокарда;
  • мышечная слабость;
  • признаки гипотензии (учащенное сердцебиение, головокружение, обморок);
  • сухость кожи и слизистых;
  • головная боль.

Реже наблюдается снижение диуреза и расстройства ЖКТ, выражающееся в тошноте и отсутствии аппетита. При острой гипонатриемии больной может впасть в кому, риск летального исхода в этом случае очень велик.

Диагностика

Гипонатриемия - формы, причины, симптомы и лечение

Пациентов, у которых диагностирована гипонатриемия, совместно наблюдают врач-реаниматолог и профильный специалист – нефролог или эндокринолог.

Порядок и особенности диагностики:

  1. Изучение анамнеза. Врач выясняет предположительную причину патологического состояния. На основе анамнестических данных делают выводы. Чтобы определиться с видом патологии, выявляют признаки обезвоживания – это может быть сухость кожи, снижение диуреза или гипотензивная симптоматика.
  2. Выявление сопутствующих заболеваний. Во время обследования врач обращает внимание на внешние признаки – отеки на лице и ногах, увеличенный и напряженный живот, расширенные подкожные вены на передней стенке живота.
  3. Лабораторная диагностика. Определяют концентрацию электролитов в сыворотке.
  4. Тестирование. Проводят тест с водной нагрузкой, который определяет их работоспособность – возможность экскретирования (выведения) воды.

Больному назначают лабораторные обследования:

  • определяют осмолярность сыворотки крови (суммарную концентрацию всех растворённых частиц) и концентрацию электролитов – кальций, калия и магния;
  • проводят биохимический анализ крови – определяют количество глюкозы, ферментов, мочевины, креатинина;
  • определяют количество гормонов щитовидки и надпочечников;
  • измеряется удельный вес и осмолярность мочи, концентрацию в ней натрия, глюкозы и кетоновых частиц;
  • при гипотиреозе проверяется уровень кортизола.

Назначают также инструментальные исследования:

  1. Измеряют ЦВД (центральное венозное давление) – это наиболее точный способ определения вида гипонатриемии. Выясняют, какой именно вид патологии присутствует.
  2. Рентген грудной клетки. Его проводят, если возникает подозрение, что у больного отек легких.
  3. КТ головного мозга. Проводится только при подозрении на отек мозга.

Важно дифференцировать отек мозга от гипернатриемии, так как патологии сопровождаются практически сходными симптомами. При этом важно отличать отек мозга, возникающий при гипонатриемии, от отеков, вызванных гипертоническим кризом, черепно-мозговой травмой или другой этиологией.

Лечение

Гипонатриемия - формы, причины, симптомы и лечение

В большинстве случаев пациентов с гипонатриемией отправляют в реанимационное отделение. Первым делом прекращают прием медикаментов, которые могли спровоцировать патологию. Также перестают вводить гипотонические растворы.

На заметку! 

При лечении гипонатриемии больным могут назначить употребление простой поваренной соли. При легких формах патологии одной этой меры может быть достаточно для решения проблемы.

Больным с умеренной и тяжелой формой назначают такое лечение:

  1. Ограничивают потребление жидкости. Это главное требование при терапии патологии гиперволемического вида. Суточное потребление жидкости должно ограничиваться 1000 мл.
  2. Вводят солевые растворы. Инфузионную терапию проводят с помощью раствора 0,9%-ный NaCl. Это позволяет устранить натриевый дефицит. Одновременно восполняют нехватку остальных электролитов. При возникновении неврологических симптомов вводят NaCl 3%-ный.
  3. Назначают мочегонные препараты. Выводят из организма лишнюю жидкость при гиперволемической форме гипонатриемии. Больные принимают диуретики. Мочегонные тиазидные препараты при гипонатриемии строго запрещены, так как усугубляют патологию.
  4. Устраивают блокаду АДГ. Если наблюдается повышенная секреция антидиуретического гормона, принимают меры для подавления его действия. Применение ингибиторов для блокады АДГ строго противопоказано пациентам с почечными заболеваниями.

Так как гипернатриемия угрожает жизни больного, сначала проводят коррекцию концентрации натрия. И только когда будут устранены симптомы, угрожающего отеком мозга, начинают лечить заболевание, вызвавшее патологию.

Лечение заболеваний, которые могут провоцировать гипернатриемию:

  1. Хроническая сердечная недостаточность. Назначают ингибиторы АПФ, диуретики и другие препараты, необходимые при ХСН.
  2. Цирроз печени. Вводят альбумин, переливают свежезамороженную плазму. Накладывается строгий запрет на спиртные напитки.
  3. Эндокринные расстройства. Назначают заместительную гормональную терапию. Рекомендуемый препарат при недостаточности надпочечников – гидрокортизон.
  4. Хроническая почечная недостаточность. Проводят гемодиализ.

Нехватка натрия в крови, при лечении больного в стационаре, является отражением тяжести основной болезни. Появление гипонатриемии указывает на тяжесть состояния больного и на высокую вероятность летального исхода.

Последствия и осложнения

Гипонатриемия - формы, причины, симптомы и лечение

Синдром, при котором снижается концентрация Na, может сопровождаться самыми разными осложнениями. Большее число последствий вызывает поражение центральной нервной системы.

Возможные осложнения:

  • отек головного мозга, реже – легких;
  • инфаркт гипофиза или гипоталамуса;
  • менингит;
  • энцефалит;
  • тромбозы сосудов мозга;
  • грыжевое выпячивание ствола мозга.

Профилактика и прогнозы

Гипонатриемия тяжелой формы имеет очень нехорошие прогнозы. При концентрации натрия 125 ммоль/л смертность достигает 25%, при показателе ниже 115 ммоль/л – 50%. По другой статистике летальность патологии составляет 65%.

Основные причины смерти при снижении концентрации натрия – отек головного мозга и кома. При своевременно начатом лечении прогнозы более благоприятные – удается откорректировать содержание Na, устранить симптомы, угрожающие жизни, и предотвратить осложнения.

Профилактика:

  • своевременное лечение заболеваний, способных спровоцировать гипернатриемию;
  • регулярный мониторинг содержания натрия в плазме.

Внимание! 

Чтобы не допустить развития гипернатриемии, недопустимо превышать суточную норму воды

Снижение уровня натрия в крови – опасное состояние, способное быстро привести больного к смерти. Чтобы назначить эффективное лечение, необходимо провести точную диагностику, позволяющую не только дифференцировать патологию от заболеваний со сходными симптомами, но и определить вид гипернатриемии.

Источник: https://krovinfo.com/giponatriemiya/

Гипонатриемия: что это такое?

  22.01.2019

Гипонатриемией называют опасную патологию, которая образуется на фоне снижения концентрации натрия в плазме крови, чему предшествует расстройство водного баланса.

Клиническая картина представляет собой неврологическую симптоматику, что обуславливает присутствие у больного сильной головной боли, судорожных припадков и спутанности сознания: заболевание усугубляется состоянием комы.  Во избежание опасных последствий, патологию показано лечить путем восстановления баланса воды в организме, а также коррекции количественного показателя натрия.

Читайте также:  Рак педжета: причины, признаки, симптомы, лечение рака соска

Что это такое гипонатриемия?

  • Гипонатриемия - формы, причины, симптомы и лечениеНатрий представляет собой электролит, основная функция которого состоит в контроле уровня воды вокруг клеточной структуры, а также в её паренхиме.
  • Если водный баланс нарушается под влиянием длительной физической нагрузки либо заболеваний внутренних органов, натрий начинает растворяться в сыворотке крови, а объем свободной воды увеличивается.
  • О развитии гипонатриемии говорит отечность клеток, которая предшествует возникновению множества опасных нарушений.

Причины гипонатриемии и когда возникают

Развитию гипонатриемии предшествуют патологии:

  • хроническая сердечная недостаточность;
  • почечная недостаточность в период острой стадии;
  • цирроз печени;
  • кишечная непроходимость;
  • воспаление почек, на фоне которого увеличилась экскреция солей;
  • заболевание Аддисона;
  • панкреатит;
  • аномалия, способствующая нарушению выработки антидиуретического гормона;
  • перитонит;
  • тотальный тип гипергидроза;
  • продолжительный рвотный синдром;
  • метаболический алкалоз;
  • хроническая диарея;
  • полидипсия психогенного характера.

Снижение концентрации натрия наблюдается при длительном приеме пациентом лекарственных препаратов, которые оказывают мочегонное действие.  Развивается гипонатриемия  при сахарном диабете, который сопровождается кетонурией и глюкозурией, кахексии, гипопротеинемии, гипотиреозе.

Классификация гипонатриемии

Поскольку патология может образоваться как результат нехватки натрия, так и переизбыток жидкости, выделяют три вида гипонатриемии, каждый имеет свои симптомы и причины возникновения. Соотношение «вода – электролит» обуславливает разделение на  типы:

  1. Гиповолемический вид образуется при потере организмом большого объема внеклеточной жидкости, на фоне чего возникает острая нехватка натрия.
  2. Гиперволемический тип предполагает увеличение количественного показателя внеклеточной жидкости, что провоцирует нарушение водного баланса.
  3. Нормоволемический вид представляет собой сопутствующую патологию, которая сопровождает водную интоксикацию. Несмотря на то, что уровень натрия соответствует норме, объем жидкости резко увеличивается под воздействием внешних факторов.

Гипонатриемия - формы, причины, симптомы и лечениеВ зависимости от характера течения, выделяют острую и хроническую формы патологии. Острая форма гипонатриемии характеризуется кратковременным расстройством водно-электролитного баланса: в среднем его продолжительность составляет двое суток. Хроническая форма диагностируется в том случае, если нарушение водного баланса у больного сохраняется более двух дней.

Степень тяжести болезни определяется с учетом концентрации электролитов в плазме крови.

Различают 3 стадии патологии:

  1. Легкая степень – уровень натрия не превышает отметку 135 ммоль/л.
  2. Средняя степень отображает показатель электролитов на уровне 125 ммоль/л.
  3. Тяжелая степень диагностируется, если количественный показатель натрия составляет 120 ммоль/л.

Кроме истинной, существует ложная гипонатриемия, которая образуется в результате перехода внутриклеточной воды в состав внеклеточной жидкости. Развитию ложной патологии предшествует наличие во внеклеточном пространстве активного вещества – глюкозы.

Симптомы гипонатриемии

Клиническая картина гипонатриемии представляет собой неврологическую симптоматику, которая состоит из множества признаков, имеющих различную интенсивность проявления. Степень выраженности симптомов напрямую зависит от возраста больного и состояния его здоровья, скорости потери натрия и формы развития заболевания.

К основным симптомам гипонатриемии относят рвоту и тошноту, сильную головную боль, постоянные судороги и спазмы, слабость мышечного корпуса, хроническую усталость, а также эмоциональную нестабильность. По мере развития болезни симптомы начинают усугубляться: повышается вероятность возникновения мощных конвульсий и комы.

Диагностика патологии

Диагностика патологии сопровождается определенными трудностями, что обусловлено особым характером клинической картины гипонатриемии. Обследование пациента, у которого обнаружена нехватка натрия, предполагает комплексное проведение  видов исследований – лабораторного и инструментального.

Лабораторная диагностика начинается со сдачи больным двух анализов – крови и урины. В процессе исследования крови врач определяет концентрацию ионов натрия и осмолярность плазмы, что позволяет установить вид заболевания. Лабораторное исследование крови предполагает также определение количественных показателей холестерина и белка, на основании этого врач может исключить риск патологии.

Инструментальная диагностика осуществляется с целью определения уровней кортизола и тиреотропного гормона, а также исключения вероятности развития почечной недостаточности и гипотиреоза. Обязательным мероприятием принято считать проведение магнитно-резонансной томографии, посредством которой доктор устанавливает особенности заболевания гипофиза.

Когда проводится гипонатриемия

Диагностика гипонатриемии показана пациентам в таких случаях:

  • Гипонатриемия - формы, причины, симптомы и лечениеприсутствие хронической жажды;
  • регулярные физические нагрузки;
  • продолжительная терапия тиазидными мочегонными препаратами;
  • обезвоживание организма, которое характеризуется пересыханием слизистых тканей, ортостатической гипотонией, тахикардией;
  • необходимость введения Циклофосфамида посредством инъекции.

Обследование пациента на предмет обнаружения гипонатриемии целесообразно проводить в ходе подготовки к колоноскопии, а также в послеоперационный период в качестве профилактического мероприятия.

Лечение гипонатриемии

Метод лечения гипонатриемии определяется врачом на основании результатов диагностики, которые отражают степень тяжести патологии и длительность ее течения, а также особенности клинической картины.

  Гиповолемический тип заболевания предполагает внутривенное введение изотонического вещества на основе хлорида натрия.

Дозировку и скорость введения лекарственного препарата определяет лечащий доктор в индивидуальном порядке, используя специальную формулу.

Если развитие гипонатриемии спровоцировано увеличением объема гипоосмолярной жидкости, лечение основывается на коррекции показателя натрия посредством сокращения поступления жидкости в организм больного. Во избежание риска возникновения неврологических нарушений, терапия проводится под контролем врача и имеет постепенный характер.

Гипонатриемия, как осложнение сердечной недостаточности имеет хронический характер: ее лечение основывается на сокращении потребления жидкости и приеме петлевых мочегонных средств. Нехватка натрия, спровоцированная церебральным синдромом, напротив, купируется путем увеличения объема потребления воды.

Лечение гипонатриемии у детей осуществляется по аналогичному алгоритму. Состояние маленького пациента ежедневно контролирует педиатр, который регулярно вносит коррективы в лечебную схему, исходя из того, как меняется самочувствие больного под влиянием препаратов.

Какие последствия гипонатриемии

К последствиям гипонатриемии относят:

  1. Тромбоз артерий, которые локализуются в мозге.
  2. Гематомы, образующиеся в субарахноидальных полостях.
  3. Грыжевое выпячивание мозгового ствола.
  4. Отечность тканей головного мозга.
  5. Менингит.
  6. Энцефалит.

Еще одно последствие острой нехватки натрия – это инфаркт гипоталамуса.

Осложнения

Хроническая форма гипонатриемии способствует медленному снижению концентрации электролитов: клиническая картина и сопутствующие осложнения имеют среднюю тяжесть проявления.

Гипонатриемия - формы, причины, симптомы и лечениеЗапущенная патология характеризуется резким падением уровня натрия, что предшествует развитию таких опасных осложнений, как отек тканей головного мозга и состояние комы. Прогноз тяжелой формы гипонатриемии неблагоприятный: присутствует высокий риск летального исхода.

Уязвимы перед возникновением гипонатриемии представительницы слабого пола в климактерический период. Факт обусловлен зависимостью уровня электролитов от объема женских половых гормонов: снижение выработки эстрогена приводит к уменьшению концентрации натрия в составе крови.

Прогноз и профилактика

Своевременное лечение легкой и средней стадий гипонатриемии имеет благоприятный прогноз. Если терапия не была проведена на раннем этапе развития и патология усугубилась отеком тканей мозга, а также демиелинизирующим синдромом, присутствует высокая вероятность необратимого повреждения мозговых отделов.

Основной мерой профилактики, позволяющей сократить риск проявления гипонатриемии, принято считать качественное лечение заболеваний, которые способствует нарушению водно-электролитного баланса. Для того чтобы своевременно обнаружить опасные патологии, пациенту необходимо регулярно проходить комплексное обследование.

Источник: https://wmedik.ru/zabolevaniya/nevrologiya/giponatriemiya-chto-eto-takoe.html

Гипонатриемия

  • Общие сведения
  • Формы
  • Причины развития
  • Патогенез
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение

Гипонатриемия — состояние, которое возникает при широком спектре патологии и достаточно часто наблюдается в клинической практике. Оно выявляется у 15 — 20 % госпитализированных в связи с неотложными показаниями больных, и в 20 % госпитализированных в критическом состоянии.

  • Данное состояние чаще встречается у госпитализированных пациентов, чем у амбулаторных больных (распространенность гипонатриемии среди амбулаторных пациентов составляет приблизительно 4 — 7 %).
  • Гипонатриемия в условиях стационара отражает тяжесть основного заболевания и может быть независимо связана со смертностью.
  • Показатель летальности при наличии тяжелой гипонатриемии выше, чем уровень летальности при том же заболевании и отсутствии гипонатриемии (приблизительно 29 % против 9 %).

Летальный исход чаще наблюдается у лиц мужского пола, представителей черной расы и пациентов старшего возраста. Значительному риску подвержены также активные курильщики, гипертоники, люди, которые принимают мочегонные препараты или имеют в анамнезе диабет, рак, хроническую сердечную недостаточность или цирроз печени.

Существуют различные классификации гипонатриемии. Ориентируясь на механизм развития данного состояния, выделяют гипонатриемию:

  • Гиповолемическую, которая возникает при потере натрия и воды в результате кровотечения, непрекращающейся рвоты или тяжелой диареи, при перераспределении объема крови (вызывается травмой, ожогом, панкреатитом), в результате терапии диуретиками или осмотического диуреза, при дефиците минералокортикоидов и сольтеряющей нефропатии. Гипонатриемия в данном случае развивается как следствие избыточного восполнения жидкости.
  • Гиперволемическую, для которой характерно повышение содержания натрия и относительно большее увеличение жидкости в организме. Возникает при различных нарушениях, вызывающих появление отеков (сердечная недостаточность, цирроз и др.). Развивается в результате влияния на почки антидиуретического гормона и нарушения ангиотензином II почечной экскреции воды.
  • Изоволемическую (нормоволемическую), которая развивается при нормальной концентрации ионов натрия и увеличенном количестве жидкости. Развивается при болезни Аддисона, микседеме, состояниях, связанных с неосмотической секрецией антидиуретического гормона (стресс, прием некоторых препаратов).

С учетом степени тяжести выделяется:

  • легкая форма, при которой выявленная при помощи биохимического анализа концентрация натрия в сыворотке крови составляет 130-135 ммоль/л;
  • средне-тяжелая форма, при которой концентрация в сыворотке крови натрия составляет 125-129 ммоль/л;
  • тяжелая форма, для которой характерна концентрация натрия менее 125 ммоль/л.

Исходя из подтвержденной документально длительности данного состояния, выделяется гипонатриемия:

  • острая, развитие которой началось менее 48 часов назад;
  • хроническая, развившаяся на протяжении как минимум 48 часов.

Случаи, при которых установить давность гипонатриемии невозможно, относят к хронической форме этого состояния.

Существует также классификация, подразделяющая гипонатриемию на состояние:

  • с умеренно выраженной симптоматикой;
  • с тяжелой симптоматикой.

Гипонатриемию подразделяют также на:

  • Истинную (гипотоническую), для которой характерно абсолютное снижение натрия в организме. Наблюдается при концентрации натрия в сыворотке крови менее 125 мЭкв/л и осмолярности сыворотки менее 250 моем/кг.
  • Псевдогипонатриемию (изотоническую гипонатриемию), которая развивается в тех случаях, когда вода переходит из внутриклеточной жидкости во внеклеточную в результате влияния осмотически активных частиц жидкости внеклеточного пространства. При этом абсолютное снижение концентрации натрия отсутствует, а осмолярность внеклеточной жидкости не отклоняется от нормы или может ее превышать.
Читайте также:  Фиброзирующий альвеолит: формы, симптомы, лечение

Гипонатриемия развивается при патологиях, которые сопровождаются:

  • почечной и внепочечной потерей натрия в тех случаях, когда потери электролита выше, чем его общее поступление в организм;
  • разведением крови (снижением осмолярности), связанным с избыточным поступлением воды (возникает при полидипсии или синдроме непропорциональной продукции антидиуретического гормона (АДГ));
  • перераспределением натрия между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью (возможно при гипоксии или использовании дигиталиса на протяжении длительного времени).

Потеря натрия может быть:

  • Внепочечной (экстраренальной). Возникает в результате нарушений работы ЖКТ или его патологий (рвота, диарея, наличие свища, панкреатит, перитонит), при муковисцидозе, воспалениях кожи или ожогах, в результате потери с потом при перегреве, при массивных кровотечениях, парацентезе (прокалывании барабанной перепонки), секвестрации крови при обширных травмах конечностей, расширении периферических сосудов.
  • Почечной (ренальной). Потери натрия с мочой возникают при использовании осмотических диуретиков и дефиците минералокортикоидов, хронической почечной недостаточности, неолигурической острой почечной недостаточности, сольтеряющих нефропатиях (нефрокальцинозе, интерстициальном нефрите, синдроме Бартера, губчатой медуллярной болезни и др.), при которых эпителий почечных канальцев не способен нормально реабсорбировать натрий.

Гиперволемическую гипонатриемию выявляют при циррозе, сердечной недостаточности, острой и хронической почечной недостаточности, нефротическом синдроме.

Также вызывают гипонатриемию состояния, при которых повышается выброс АДГ (эмоциональный стресс, боль, применение послеоперационных опиоидов).

Гипонатриемия в большинстве случаев развивается в результате недостаточной разбавляющей функции почек. В норме реакцией организма на разбавление концентрации жидкостей тканей является водный диурез, который корректирует гипоосмотическое состояние жидких сред.

Нормальный процесс водного диуреза протекает при сочетании трех факторов:

  • угнетения секреции АДГ;
  • достаточного поступления воды и натрия в восходящее колено петли Генле и дистальную часть извитого канальца (участки нефрона, которые отвечают за процесс разбавления);
  • нормальной реабсорбции натрия и непроницаемости для воды стенки канальца в указанных участках нефрона.

Чрезмерно долгая секреция АДГ при гипотоничности внеклеточной жидкости (сигнал о прекращении секреции) может быть связана с неосмотическими стимулами секреции (боль, эмоции, сокращение объема тканевой жидкости) или неконтролируемой секреции гормона в опухолевых образованиях.

Натрий может поступать в сегменты нефрона в недостаточном количестве, вызывая образование соответствующего количества неконцентрированной мочи. Недостаточное поступление к дистальным участкам нефрона канальцевой жидкости наблюдается при низкой скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или усиленной реабсорбции в проксимальном канальце.

Даже если секреция АДГ отсутствует, в дистальных участках почечных канальцев сохраняется некоторая проницаемость для воды, которая в небольшом количестве постоянно мигрирует в интерстициальную жидкость, что постепенно увеличивает осмотическую концентрацию мочи.

На участках, отвечающих за процесс разбавления, натрий может переходить через стенку канальца в недостаточном количестве. Кроме того, эти участки и при отсутствии АДГ могут быть слишком проницаемы для воды.

Симптомами гипонатриемии является неврологическая симптоматика, поскольку при гипонатриемии падает тонус внеклеточной жидкости и наблюдается диффузия воды внутрь клеток мозга по осмотическому градиенту. В результате этой диффузии развивается отек клеток мозга и наблюдается дисфункция ЦНС.

В зависимости от степени гипонатриемии, темпов ее нарастания, возраста и общего состояния пациента тяжесть симптомов варьирует. К симптомам острой гипонатриемии относятся:

  • тошнота;
  • головная боль;
  • потеря сознания, кома (вплоть до летального исхода).

При быстром снижении содержания внутриклеточного натрия вода перемещается внутрь клетки и может вызвать отек головного мозга. При концентрации натрия в сыворотке крови меньше 110-115 ммоль/л необходимо интенсивное лечение, поскольку возникает риск для жизни пациента.

  1. При хронической гипонатриемии наблюдается склонность к артериальной гипотонии, диспепсическим расстройствам, наблюдается снижение тонуса мышц и эластичности кожи, возникают нервно-психические расстройства.
  2. При потере натрия часто наблюдается тахикардия и снижение веса, а при снижении осмолярности вес может увеличиваться из-за развития отеков.
  3. Гипонатриемия может протекать бессимптомно.
  4. Диагностика гипонатриемии включает:
  • Изучение анамнеза, позволяющее предположить причину гипонатриемии (потеря жидкости при диарее, прием стимулирующих выброс АДГ препаратов и т.д.).
  • Лабораторную диагностику, помогающую определить уровень электролитов сыворотки. Гипонатриемия характеризуется снижением натрия до уровня менее 135 мЭкв/л. Истинную гипонатриемию сопровождает повышенный уровень калия сыворотки (более 5,0 мЭкв/л). Гипотоничность плазмы сопровождается осмолярностью мочи выше 50-100 моем/кг. При синдроме неадекватной секреции АДГ (СНАДГ) концентрация натрия в моче при увеличении объема плазмы высокая, но при наличии отеков может быть низкой. При концентрации натрия в моче менее 20 мЭкв/л диагноз СНАДГ сомнителен.
  • Тест с водной нагрузкой, позволяющий определить способность почек экскретировать воду.
  • При подозрении на истинную гипонатриемию с целью исключить надпочечниковую недостаточность и гипотиреоз проверяется уровень кортизола и ТТГ.
  • Подозрения на СНАДГ или патологию гипофиза требуют проведения МРТ головы.
  • Лечение гипонатриемии зависит от гемодинамического варианта данного нарушения.

При гиповолемической гипонатриемии для восстановления дефицита жидкости вводится с рассчитанной скоростью 0,9% раствор натрия хлорида до устранения симптомов гиповолемии. Если гиповолемия развилась в результате избыточного длительного использования мочегонных препаратов, дополнительно вводится 30 — 40 ммоль/л калия.

При гипонатриемии с нормальным объемом циркулирующей крови лечение зависит от причины, которая привела к нарушению баланса натрия.

При нарушении работы почек увеличивают количество вводимого натрия, а при применении диуретиков (большие дозы) необходима коррекция уровня натрия и калия.

Если причиной гипонатриемии является применение гипоосмолярной жидкости в больших количествах, ограничивается введение воды и проводится коррекция содержания натрия.

При гипергидратации уменьшают поступление воды до 500 мл/сут. и стимулируют ее выведение петлевыми диуретиками (тиазидные не используются).

  1. Гипонатриемия при наличии нефротического синдрома, сердечной недостаточности или цирроза печени требует применения ингибиторов АПФ, а при необходимости проводится перитонеальный диализ и гемодиализ.
  2. При тяжелой гипонатриемии лечение проводится с осторожностью, поскольку быстрое введение натрия часто вызывает синдром осмотической демиелинизации.
  3. На начальном этапе лечения содержания натрия повышается до 125-130 ммоль/л при помощи гипертонических (3-5%) растворов натрия хлорида, а затем осуществляется медленная коррекция уровня натрия при помощи изотонических растворов.
  4. Детям при нарушении сознания и судорожном синдроме проводится быстрая парциальная коррекция 3% раствором хлорида натрия.

Источник: https://liqmed.ru/disease/giponatriemiya/

Гипонатриемия: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Представляет собой патологическое состояние, обусловленное концентрацией ионов натрия в плазме крови менее 135 ммоль/л.

Причины

Уменьшение концентрации ионов натрия в плазме крови наблюдается по многим причинам. Нарушение может быть вызвано употреблением диуретических средств, воспалительным поражением почечной ткани, обусловленным потерей солей, болезнью Аддисона, дефицитом глюкокортикоидов.

Возникновению патологии может предшествовать развитие осмотического диуреза, метаболического алкалоза, кетонурии, внепочечной потери ионов натрия и воды, при умеренно повышенном объеме внеклеточной жидкости при нормальной концентрации ионов натрия, обусловленной синдромом нарушения секреции антидиуретического гормона. Также спровоцировать развитие нарушения может дисфункция щитовидной железы, употребление некоторых медикаментов, психогенная полидипсия, состояния, обусловленные перенесенным в недавнем времени хирургическим вмешательством.

Развитие нарушения может быть связано с увеличением количества внеклеточной жидкости и повышением концентрации в ней натрия, что обусловлено возникновением недостойности почек, невротическим синдромом, застойной сердечной недостаточностью, циррозом печени, кахексией и гипопротеинемией.

Симптомы

При снижении натрия в плазме крови наблюдается возникновение симптомов поражения нервной системы, при этом выраженность нарушений и общего состояния пациента зависит от степени тяжести гипонатриемии.

При таком нарушении больные жалуются на возникновение головных болей, тошноты, нарушения сознания, возникновение обмороков, судорог, повышенной сонливости. При тяжелом течении возможно развитие ступора, комы и летального исхода.

Прогрессирующее снижение концентрации натрия внутри клеток, обусловлено перемещением воды внутрь клетки, что может стать главной причиной развития отека головного мозга.

Диагностика

При подозрении на гипонатриемию пациенту назначают определение концентрации ионов калия и натрия в плазме крови, проводят определение осмолярности мочи и выявление в ней концентрации натрия. Помимо этого, показано проведение теста с водной нагрузкой.

Также в некоторых случаях может потребоваться проведение специальных исследований, таких как определение в крови уровня тиреотропного гормона и кортизона. Также по решению специалиста при подозрении на синдром неадекватной секреции АДГ либо патологию гипофиза могут быть назначено выполнение магниторезонансной томографии головного мозга.

Лечение

В первую очередь потребуется установить истинную причину снижения натрия в плазме крови, а также провести оценку гемодинамического варианта такого электролитного нарушения. Например, если гипонатриемии возникла вследствие гиповолемических нарушений, то лечение направляется на восстановление баланса жидкости в организме.

Для этого больным назначается внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида.

В том случае, если нарушение обусловлено чрезмерным применением гипоосмолярной жидкости, рекомендовано проведение лечебных мероприятий направленных на коррекцию содержания ионов натрия, при этом потребуется ограничить потребляемой пациентом жидкости.

Профилактика

Профилактика гипонатриемии заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний, которые могут привести к развитию данного нарушения.

Источник: https://www.obozrevatel.com/health/bolezni/giponatriemiya.htm

Гипонатриемия, причины заболевания, лечение

  • Этиология и патогенез
  • Клиника
  • Лечение дефицита натрия и воды

Гипонатриемия — падение концентрации натрия в сыворотке ниже границы нормальных колебаний (136-145 мэкв/л); как правило, сочетается с гипоосмоляльностью биологических жидкостей (избытком воды по отношению к растворенным веществам).

Этиология и патогенез

Гипонатриемия — нарушение электролитного обмена

Гипонатриемия — наиболее частое нарушение электролитного обмена у госпитализированных больных, среди которых она наблюдается в 1% случаев.

За исключением кажущейся (гиперлипидемия) и связанной с осмотическими сдвигами форм, гипонатриемия обычно обусловлена задержкой воды почками.

Читайте также:  Ломота в теле с температурой и без: причины и лечение ломоты

У больных с дефицитом натрия проявляются в основном симптомы снижения объема ЭЦЖ, если только потребление воды не чрезмерно, что ведет к тяжелой гипонатриемии.

Гипонатриемия разведения с увеличением общего содержания воды в организме обычно связана с повышением общего содержания натрия.

При отеках (например, при застойной сердечной недостаточности, циррозе, нефротическом синдроме и идиопатическом отечном синдроме) почки аномально задерживают натрий, вероятно, из-за снижения эффективного объема циркулирующей крови; задержка соли и воды такая, как если бы был снижен внутрисосудистый объем.

Эта реакция почек может еще больше усиливаться в результате терапии диуретиками или ингибиторами циклооксигеназы (например, нестероидными противовоспалительными средствами). Концентрация натрия в моче обычно очень низкая (менее 10 мэкв/л), а осмоляльность мочи в отсутствие диуретиков повышена.

Гипонатриемию могут обусловливать гиперпродукция антидиуретического гормона (опосредованная изменением объема или стимулированная ангиотензином), непосредственное нарушение почечной экскреции воды под действием ангиотензина, сниженное поступление натрия к «разбавляющему» сегменту дистального отдела канальцев, или, отчасти, стимуляция жажды ангиотензином.

Клиника

Клинические проявления включают помимо симптомов основного заболевания слабую экскрецию натрия с мочой и нередко повышенную концентрированность мочи по отношению к сыворотке.

Гипонатриемия разведения может возникать также вследствие чрезмерного потребления воды без задержки натрия.

Это наблюдается при почечной недостаточности, аддисоновой болезни, микседеме и неосмотической секреции АДГ (например, в случае стресса, после операции, из-за приема таких средств, как хлорпропамид или толбутамид, опиоиды, барбитураты, винкристин, клофибрат и карбамазепин).

Особенно часто встречается послеоперационная гипонатриемия — почти у 4,5% больных; она обусловлена сочетанием неосмотической секреции АДГ и избыточного введения гипотонических растворов после хирургического вмешательства.

Некоторые лекарственные средства (циклофосфамид, нестероидные противовоспалительные средства, хлорпропамид) могут усиливать почечный эффект эндогенного АДГ, тогда как другие (например, окситоцин) непосредственно влияют на почки подобно АДГ. Все эти состояния часто сопровождаются нарушением экскреции воды. Изредка гипонатриемия развивается при нормальном выделении воды почками, но это бывает лишь в случаях потребления огромных количеств воды (более 20-25 л/сут).

Синдром неадекватной продукции антидиуретического гормона встречается при овсяноклеточном раке легких и других опухолях, различных легочных заболеваниях и поражениях центральной нервной системы (включая черепно-лицевые травмы), синдроме Гийена-Барре, острой перемежающейся порфирии; он может быть также идиопатическим. Данный синдром обусловлен выделением АДГ, не соответствующим осмотическому давлению жидкостей организма.

В типичных случаях:

  • моча чрезмерно гипертоничная по отношению к сыворотке (при гипонатриемии осмоляльность мочи должна быть меньше 130 мОсм/кг поэтому осмоляльность мочи, меньшая, чем сыворотки, но превышающая 130 мОсм/кг, оказывается слишком высокой);
  • скорость клубочковой фильтрации нормальная;
  • имеет место гипонатриемия и гипоосмотичность жидкостей организма;
  • изоволемия или общее содержание воды в организме увеличено без отеков;
  • потеря натрия с мочой возрастает при солевой нагрузке.

Синдром неадекватной продукции АДГ идентичен состоянию, которое возникает при хроническом введении вазопрессина, когда потребление воды не ограничено. Ограничение поступления воды уменьшает и гипонатриемию, и потерю натрия с мочой. Этот синдром следует отличать от других гипонатриемических состояний, при которых удается определить причину секреции АДГ, особенно от аддисоновой болезни.

Радиоиммунологическое определение антидиуретического гормона выявляет в рамках классического синдрома его неадекватной продукции ряд вариантов. В некоторых случаях секреция АДГ непостоянна и, по-видимому, не зависит от осмотической регуляции.

У другой большой группы больных уровень АДГ изменяется соответственно осмотической концентрации плазмы, но осмотический порог секреции аномально низкий. В таких случаях создается впечатление перенастройки системы поддержания осмотического давления.

Так, при осмоляльности плазмы выше пороговой (пусть и очень низкой) секреция АДГ стимулируется, а при возникновении достаточной гипонатриемии подавляется, и моча оказывается максимально разведенной.

У немногочисленных больных, очевидно, постоянно в малых количествах секретируется АДГ; при нормальных колебаниях осмотического давления плазмы его секреция адекватна, но она не уменьшается, когда осмоляльность падает ниже 278 мОсм/кг.

Наконец, бывают случаи, когда неспособность к максимальному разведению мочи или к экскреции избытка воды при водной нагрузке вообще не связана с нарушением секреции АДГ. Строго говоря, у таких больных имеет место синдром неадекватного антидиуреза, и отличить его от нарушенной секреции АДГ можно только с помощью надежного метода определения уровня этого гормона в плазме.

Гипонатриемия описана почти у 56% госпитализированных больных СПИДом. В таких случаях возможны различные ее причины, которые отражают патологию многих органов.

Так, при нарушении деятельности почек либо неосмотической секреции вазопрессина вследствие сокращения внутрисосудистого объема гипонатриемия может развиться из-за введения гипотонических растворов независимо от того, назначаются ли одновременно средства, нарушающие почечную экскрецию воды или нет.

Кроме того, у этих больных все чаще встречается недостаточность надпочечников на почве цитомегаловирусного адреналита, микобактериальной инфекции или действия кетоко-назола, блокирующего синтез надпочечниковых глюко- и минералокортикоидов. Наконец, при СПИДе синдром неадекватной продукции АДГ может быть следствием инфицирования легких (например, пневмония бактериальная Pneumocystis carinii), вирусная либо вызванная или ЦНС (например, цитомегаловирусом или криптококком).

Тиазидные диуретики могут приводить к гипонатриемии несколькими путями.

Чаще всего вызываемая диуретиками потеря соли обусловливает гиповолемию и задержку воды вследствие опосредованной изменением объема секреции АДГ и нарушенного поступления почечного фильтрата к «разбавляющему» сегменту дистального отдела канальцев.

Реже тиазиды вызывают гипонатриемию, гипокалиемию и метаболический алкалоз без заметного уменьшения объема ЭЦЖ. Гипонатриемия при этом определяется, по-видимому, переходом натрия внутрь клеток и чрезмерной секрецией АДГ, опосредованной волюморецепторами, в ответ на вызываемую диуретиками потерю соли.

Такой эффект лекарственных средств может сохраняться до 2 нед после их отмены; однако гипонатриемию обычно удается ликвидировать путем восполнения содержания калия и объема жидкости в сочетании с разумным ограничением потребления воды до тех пор, пока не исчезнет эффект диуретиков.

Тиазидная гипонатриемия чаще бывает у пожилых больных, если экскреция воды почками уже нарушена. В редких случаях у таких больных через несколько недель после начала приема тиазидных диуретиков развивается тяжелая, угрожающая жизни гипонатриемия.

Механизм здесь заключается, очевидно, в усиленном натрийурезе и нарушении разбавляющей способности почек, а не в гипока-лиемии или секреции АДГ.

При острой гипонатриемии адаптация объема у клеток мозга хуже и возникает как внутриклеточный, так и внеклеточный отек мозга

Водная интоксикация возникает при падении эффективной осмоляльности сыворотки до 240 мОсм/кг или ниже независимо от причины. Однако скорость падения осмотической концентрации может быть не менее важна, чем абсолютная его величина.

Симптомы иногда появляются даже при несколько большей осмоляльности сыворотки, если только ее падение произошло быстро. В эксперименте как при острой, так и при хронической гипонатриемии возрастает содержание воды в головном мозге.

Однако из-за снижения содержания электролитов (главным образом калия) в мозге и других особенностей хронической гипонатриемии содержание воды в мозге увеличивается меньше, чем можно было бы ожидать, исходя из осмоляльности сыворотки.

При острой гипонатриемии адаптация объема у клеток мозга хуже и возникает как внутриклеточный, так и внеклеточный отек мозга. Поэтому при таком состоянии симптомы нарушения функционирования центральной нервной системы появляются чаще, а смертность существенно выше, чем при хронической гипонатриемии.

К другим факторам, влияющим на выживаемость, относятся, очевидно, длительность и тяжесть острой гипонатриемии, а также наличие других патологических состояний. Так, смертность от гипонатриемии при алкоголизме возрастает.

На водную интоксикацию указывает появление небольших отклонений в психическом состоянии, сонливость и спутанность сознания на фоне нарушения экскреции воды.

Признаки увеличения объема ЭЦЖ не выражены, если только нет сопутствующих нарушений натриевого обмена, поскольку содержание воды увеличивается преимущественно (на 2/3) внутри клеток.

Когда уровень натрия в сыворотке падает ниже 115 мкэв/л, возможны сопор, повышение возбудимости нервно-мышечного аппарата, судороги, продолжительная кома и смерть.

В редких случаях первоначальное улучшение состояния в ответ на лечение может позже смениться появлением неврологических симптомов, нарастающих до рецидива комы, переходящей в стойкое бессознательное состояние либо заканчивающейся смертью.

Патологоанатомические изменения многообразны, включая отек мозга, его грыжи и демиелинизацию (как в варолиевом мосту, так и вне его). Центральный понтинный миелинолиз при гипонатриемии в отсутствие алкоголизма и нарушений питания или других хронических заболеваний, ухудшающих общее состояние, встречается нечасто.

Связь миелинолиза со скоростью и степенью коррекции гипонатриемии или с аноксией остается дискуссионной.

Имеются данные о том, что тяжелому отеку мозга при острой гипонатриемии особенно подвержены женщины детородного возраста с нормальным менструально-овариальным циклом.

Это, вероятно, связано с тем, что эстрогены и прогестерон ингибируют Na+-К+-аденозинтрифосфатазу мозга, из-за чего замедляется выход растворенных веществ из мозговых клеток.

Известны такие последствия этого, как грыжи мозговой ткани и инфаркты гипоталамуса и задней доли гипофиза с развитием центрального сахарного или несахарного диабета; возможен летальный исход.

Лечение дефицита натрия и воды

У больных, находящихся в сознании и не имеющих желудочно-кишечных расстройств, легкое и умеренное снижение объема ЭЦЖ  (экстрацеллюлярная (внеклеточная) жидкость) удается снять путем приема внутрь дополнительных количеств натрия и воды.

Всегда желательно ликвидировать основную причину данного состояния, для чего порой нужны лишь простые меры, например отмена диуретиков.

Если же сокращение ЭЦЖ тяжелое и сопровождается гипотензией или если невозможно ввести жидкость перорально, то раствор хлорида натрия вводят внутривенно, соблюдая необходимые предосторожности.

При нормальной почечной экскреции воды дефицит натрия и воды вполне можно восполнять 0,9% раствором хлорида натрия. Если же имеются сопутствующие нарушения водного обмена, замещающие растворы модифицируют.

C сайта: https://www.rosmedzdrav.ru/
Ред. Н. Алипов

Источник: https://nesaharnyj-diabet.ru/giponatriemiya-prichiny-zabolevaniya-lechenie/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector