Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

Мегауретер — расширение, увеличение длины и извитость мочеточника. В норме диаметр мочеточника 3-5 мм, мочеточник более 7 мм в диаметре — мегауретер.

Врожденный обструктивный мегауретер развивается при врожденном сужении околопузырного сегмента, рефлюксирующий — при несостоятельностью антирефлюксного механизма, пузырнозависимый — при внутрипузырной обструкции.

Специфические симптомы мегауретера отсутствуют, заболевание манифестирует после развития пиелонефрита, уретерогидронефроза, ХПН.

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

Врожденный обструктивный мегауретер на УЗИ

Врожденный обструктивный мегауретер связан с затруднением оттока мочи из-за стеноза или функциональной незрелости околопузырного сегмента мочеточника. При стенозирующем мегауретере показано хирургическое лечение, при функциональной незрелости мочеточник сокращается в возрасте 1-5 лет.

При стенозирующем мегауретере вблизи пузырно-мочеточникового соединения имеется адинамический узкий участок, в паренхиме и сосудах почки выражены диспластические изменения. Мочеточник расширен независимо от наполнения мочевого пузыря, замысловатой конфигурации из-за изгибов, стенка утолщена, слоистая.

Паренхима почки неравномерно истончена, эхогенность коркового слоя повышена, кровоток ослаблен, на внутрипочечных артериях выраженный разброс RI. Частота мочеточниковых выбросов снижена до 1 выброса в 2-3 минуты.

 При пробе с лазиксом нарастание размеров мочеточника к 15-ой минуте исследования; на 45-60 минуте размер мочеточника не уменьшается, а в некоторых случаях увеличивается.

После операции верхний отдел мочеточника сокращается в течение 6 месяцев, нижний отдел длительное время остается расширенными. Способность мочеточника к перистальтике имеет положительное прогностическое значение.

Эхогенность и дифференцировка паренхимы не изменяется, а при присоединении ИМВП и пиелонефрита ухудшается. Кровоток прослеживается до капсулы, но рисунок сосудистого дерева имеет необычное строение, разброс RI сохраняется.

В ходе операции меняют расположение устья и ход мочеточника, оценить мочеточниковые выбросы сложно — снижена частота до 1-2 в минуту.

Рисунок.

На УЗИ первичный стенозирующий мегауретер: мочеточник значительно расширен, близко к пузырно-мочеточниковому соединению узкий участок, стенка утолщена, слоистая.

Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

При функциональной незрелости сохраняется нормальная анатомия и гистология мочеточника. Диаметр мочеточника 7-20 мм, стенка не изменена, определяется перистальтика. Размер почки нормальный, паренхима не изменена, кровоток до капсулы, сосудистое дерево хорошо сформировано.

У новорожденных и в раннем возрасте лоханка умеренно расширена, в старшем возрасте, как правило нет. Частота и продолжительность выбросов не отличается от нормы.

При пробе с лазиксом максимальное расширение мочеточника к 15-ой минуте не превышает 30% от первоначального диаметра; на 45-60 минуте возвращается первоначальный размер.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс на УЗИ

Первоначально УЗИ выполняют на пустой мочевой пузырь, затем пациент пьет воду, повторные исследования при позыве на мочеиспускание и после мочеиспускания.

 Абсолютный признак пузырно-мочеточникового рефлюкса — это активные и пассивные забросы мочи в мочеточник, поймать которые практически не возможно.

Если просвет лоханки и/или мочеточника после мочеиспускания увеличивается, то можно говорить об активном ПМР, если уменьшается — о пассивном.

Рисунок.

Степень пузырно-мочеточникового рефлюкса оценивают по высоте заброса и степени расширения мочеточника и ЧЛК: 1 степень — рефлюкс ограничивается только мочеточником; 2 степень — рефлюкс в ЧЛК, но без расширения лоханки; 3 степень — легкое расширение мочеточника и ЧЛК; 4 степень — мочеточник умеренно расширен, извит, ЧЛК расширен; 5 степень — мочеточник значительно расширен и извит, ЧЛК значительно расширен.

Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

ПМР 1-2 степени по сути является дисфункцией пузырно-мочеточникового перехода, частота и качество мочеточниковых выбросов не меняется, ЧЛК расширяется только на фоне ИМВП. Поводом для УЗИ являются неоднократные изменения в анализах мочи.

ПМР 4-5 степени диагностируется в раннем возрасте, так как всегда сопровождается затяжными ИМВП.

Мочеточник на всем протяжении расширен, извитой, стенка утолщена, частота мочеточниковых выбросов снижена, струи не пересекаются — направлены вдоль стенки мочевого пузыря.

Кровоток в почке не изменен, разница RI со здоровой стороной не превышает 0,05, что указывает на отсутствие диспластических изменений паренхимы.

Рисунок.

Мальчик 3-х лет с инфекцией мочевыводящих путей. На УЗИ умеренный гидронефроз и мегауретер справа (1, 2); при ЦДК определяется обратный заброс из мочевого пузыря в мочеточник (4, 6). Заключение: Мегауретер и гидронефроз умеренно выраженный. ПМР 3 степени.

Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

Рисунок.

На УЗИ дистальный отдел мочеточников расширен (1), выраженный уретерогидронефроз слева (2) и справа (3). Заключение по результатам цистографии: ПМР 4-5 степени, выраженный уретерогидронефроз.

Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

При длительном ПМР развивается рефлюкс-нефропатия — пораженная почка уменьшена, контуры неровные, паренхима истончена, повышенной эхогенности, со сниженной дифференцировкой, диффузное или очаговое обеднение кровотока, RI повышен. Большое значение в проявлении рефлюкс-нефропатии имеет частота и продолжительность атак пиелонефрита.

Пузырнозависимый мегауретер на УЗИ

Пузырнозависимый мегауретер связан с обструкцией или нейрогенной дис­функцией мочевого пузыря. При наполнении мочевого пузыря мочеточники значительно расширяются, а после мочеиспускания их диа­метр уменьшается. Однако при большом количестве остаточной мочи эктазия мочеточников сохраняется.

Рисунок.

Мальчик в возрасте 5-ти месяцев с инфекцией мочевыводящих путей. На УЗИ двусторонний гидронефроз 3-4 степени (1, 4), двусторонний мегауретер (2, 5). В просвете мочевого пузыря, мочеточников и ЧЛК определяется гиперэхогенная взвесь. При цистографии расширена предстательная часть мочеиспускательного канала, что указывает на клапан задней уретры.

Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

Рисунок. При трансабдоминальном УЗИ двусторонний уретерогидронефроз 3-4 степени (1, 2). При трансперинеальном УЗИ определяется задний клапан уретры (3).

Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

Рисунок.

На УЗИ расширенный дистальный отдел мочеточника, в мочевом пузыре анэхогенное образование с тонким и ровным контуром — уретероцеле (подробнее смотри здесь).

Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

Рисунок.

У младенца на УЗИ уретерогидронефроз удвоенной левой почки. Мочеточник нижнего сегмента, умеренно расширен, определяется перистальтика и мочеточниковые струи с монофазной кривой. Мочеточник верхнего сегмента значительно расширен, перистальтика и мочеточниковые струи не определяются. Заключение по результатам цистографии: Мочеточник нижнего сегмента впадает в мочевой пузырь в типичном месте, ПМР 2 степени.

Эктопия мочеточника верхнего сегмента в область шейки мочевого пузыря, ПМР 5 степени.

Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

Берегите себя, Ваш Диагностер!

Источник: http://diagnoster.ru/uzi/lektsii/megaureter/

Причины расширения мочеточника у ребенка: диагностика и лечение

Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

В результате нарушается выделительная и фильтрующая функция почек, что может привести к развитию почечной недостаточности.

Заболевание может сформироваться в процессе внутриутробного развития или возникнуть под воздействием неблагоприятных факторов уже в течение жизни.

Основная информация

Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

В месте соединения мочеточника с полостью пузыря находятся сфинктеры, предотвращающие движение урины в обратном направлении.

В норме у младенца диаметр трубки не превышает 0,5 см, а при мегауретере мочеточник расширяется до 1 см. В результате заболевания давление в мочеточниках нарушается и скорость тока мочи замедляется.

Патология может спровоцировать изменение в работе сфинктера, что приведет к выбросу урины из пузыря обратно в трубчатый орган, вследствие чего возможно инфицирование органов мочевыделения.

К тому же давление возрастает и в почечных лоханках. Это вызывает дисфункцию парных органов и структурные изменения в тканях почек, что в итоге заканчивается почечной недостаточностью.

Причины возникновения врожденного и приобретенного заболевания

Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

  • наличие в брюшной полости новообразований, сдавливающих трубчатый отросток;
  • нарушения функции мочеиспускательного канала;
  • патологии нервной системы;
  • хронический цистит;
  • приобретенный поликистоз почек;
  • сосудистые изменения в области мочеточника;
  • дисфункция мочевого пузыря и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Расширение мочеточника у новорожденного провоцируется такими факторами:

  • задержка развития мышечных волокон в стенках отростка;
  • внутриутробное нарушение развития мочеточников;
  • врожденная дисплазия отделов мочеточника или сужение просвета в месте соединения с полостью пузыря;
  • кистозное образование в мочеиспускательном канале;
  • множественные кисты почки;
  • аномальное изменение сосудистых стенок;
  • увеличение толщины стенок мочеточника;
  • аномалии в строении почек.

Чаще всего причиной мегауретера являются врожденные аномалии и заболевание в большинстве случаев диагностируется до 15-летнего возраста. Причем патологии больше подвержены мальчики.

У девочек расширение мочеточника обнаруживается в 1,5 раза реже.

Отмечается, что оба трубчатых органа поражаются чаще, чем один, а правый чаще, чем левый.

Классификация болезни

По месту поражения мегауретер разделяют на такие разновидности:

  1. Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточникаДвусторонний – поражаются оба мочеточника.
  2. Односторонний – отмечается расширение одного трубчатого органа.
  3. Мегауретер одной почки – возникает в результате сопутствующего заболевания.
  4. Мегауретер сдвоенной почки – развивается на фоне аномального строения органа, когда повреждается один из мочеточников сдвоенной почки.

По тяжести течения классифицируют 3 степени:

  • легкая – незначительно изменен нижний отдел мочеточника;
  • среднетяжелая – трубчатый орган расширен во всех отделах, умеренно расширена лоханка;
  • тяжелая – значительное повреждение отростка и почки. Функция органа снижена более чем на 60%.

По причинам возникновения мегауретер делят на такие разновидности:

  1. Рефлюксирующий – развивается вследствие попадания мочи из полости пузыря в мочеточник (рефлюкс), что вызывает его деформацию. Возможно самоизлечение в течение 12 месяцев после рождения. Иначе необходимо оперативное вмешательство.
  2. Обструктивный – врожденный вид патологии, формирующийся вследствие сужения просвета устья трубки в месте соединения с полостью пузыря. Может привести к тяжелому поражению почек, поэтому требует хирургической коррекции
  3. Обструктивно-рефлюксирующий – сочетание обструкции (сужения) устья отростка и выброса урины из пузыря.
  4. Пузырный – нарушение выделительной функции мочевого пузыря.

Проявление клинической картины

Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

  • приступы тошноты, рвота, запах аммиака изо рта;
  • болевые ощущения в области поясницы;
  • сухость кожных покровов и ощущение зуда;
  • повышение давления;
  • появление крови в моче;
  • образование камней в почках;
  • вздутие живота.

У детей возможна следующая симптоматика:

  1. Слабость, быстрая утомляемость. Ребенок вялый, и постоянно хочет спать.
  2. Повышенная восприимчивость к инфекциям. Непрерывные заболевания.
  3. Порционное выделение мочи. Второй порцией выходит моча, скопившаяся в мочеточнике. Урина имеет неприятный запах и осадок, и превышает по количеству первую порцию выделившейся мочи.
  4. Может наблюдаться отставание в развитии, деформация костной ткани и аномалии строения внутренних органов.

Течение заболевания и опасные последствия

  • Опасным осложнением обструктивного мегауретера является развитие у ребенка анемии, общей интоксикации организма и формирование почечной недостаточности.
  • Патология, возникшая по причине пузырно-мочеточникового рефлюкса, провоцирует отставание в развитии парных органов, развитие хронического пиелонефрита и появлению склерозированных участков в почечных лоханках.
  • На фоне инфекционных и воспалительных заболеваний почек, изменения размеров и объемов лоханок нарушается кровоснабжение органов, что в результате вызывает нефросклероз (сморщивание почки).
Читайте также:  Аппендицит у детей: причины, признаки, симптомы и лечение

Диагностические меры

Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

  • общеклиническое исследование крови и мочи;
  • биохимия крови;
  • цистоуретрография;
  • урография – делается несколько рентгеновских снимков после внутривенного введения контрастного вещества, которое позволяет оценить степень опорожнения мочевого пузыря, размер просвета трубчатого органа и изменения в почках;
  • нефросцинтиграфия – определяет функциональную способность почек;
  • ультразвуковое исследование почек;
  • компьютерная томография;
  • допплеровское исследование – для определения степени нарушения циркуляции крови;
  • радиоизотопное исследование.

Первичное УЗИ исследование

Применение ультразвукового исследования позволяет обнаружить заболевание еще во время внутриутробного развития плода. Это поможет определить расширение трубки, нарушение функции парных органов и аномалии строения органов мочевыделительной системы.

Если по каким-то причинам УЗИ в период беременности не проводилось, то исследование проводят на третьей неделе после рождения.

Для подтверждения диагноза необходимы дополнительные исследования, но для контроля течения заболевания вполне достаточно повторять ультразвуковое исследование раз в 6 месяцев.

Цистография

С помощью цистографии можно обнаружить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, оценить степень поражения трубчатого отростка и функциональную способность почек. Для этого в вену вводится контраст, и в дальнейшем делаются снимки полного мочевого пузыря и в процессе выведения мочи.

Маленьким детям цистография проводится под общим наркозом, а мочеиспускание провоцируется надавливанием на живот в области мочевого пузыря.

Компьютерная томография

Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

  1. Пациенту внутривенно вводится контрастный препарат и проводится сканирование.
  2. КТ, как и МРТ является наиболее достоверным диагностическим исследованием, позволяющим получить точные сведения о состоянии почек, мочевого пузыря и трубчатых органов.
  3. Проведение исследования у маленьких детей требует применения общего наркоза или успокаивающих препаратов.

Способы терапии

Лечение мегауретера направлено на восстановление размеров отростка и функции мочевого пузыря, предотвращении и лечении формирующихся последствий, и устранении нарушения работы сфинктера мочеточника.

От тяжести протекания болезни, наличии осложнений, возраста пациента и степени дисфункции почек зависит выбор соответствующей методики.

Особенности у новорожденных

Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

  • Незначительные изменения мочеточника имеют тенденцию к достижению нормальных размеров в течение первых двух лет жизни малыша.
  • Поэтому в этом случае не требуется проведения оперативного вмешательства и следует регулярно контролировать состояние трубчатого органа и мочевыделительной системы каждые два месяца первые полгода, а в дальнейшем раз в 6 месяцев.
  • Если заболевание прогрессирует и возникает риск развития почечной недостаточности, то показано хирургическое вмешательство.

Хирургическое вмешательство

  1. Операция проводится в случае обширного поражения мочеточника, мочевого пузыря и почек, возникновения пиелонефрита или развития почечной недостаточности.

  2. Также хирургическое лечение показано, если на фоне выжидательной тактики улучшения состояния ребенка не наблюдается.

  3. Может быть выбран один из следующих методов:
  1. Вживление мочеточника в кожу с формированием из части кишечника или желудка полости для накопления выводимой мочи. Это позволяет избежать необходимости носить мочеприемник.

  2. Формирование мочеточника из участка кишечника.
  3. Пластика мочеточника с помощью ушивания трубчатого органа до нормальной длины и ширины.
  4. Удаление почки вместе с трубчатым отростком при значительном повреждении органа.

Малоинвазивные методики

В некоторых случаях прибегают эндоскопичесому иссечению – расширение просвета трубчатого органа, с помощью удаления разросшегося участка тканей.

К малоинвазивным методам обращаются достаточно редко из-за низкой эффективности. Но в случае противопоказаний к хирургическому вмешательству, это единственная возможность улучшить состояние пораженных органов.

Эффективность лечения

Лечение, начатое на ранних этапах развития заболевания, позволяет купировать патологию в 90% случаев. Пациенты, перенесшие оперативное вмешательство, должны находиться под наблюдением врача.

Необходимо регулярно проходить обследование, для оценки состояния мочевыделительных органов. Также требуется пройти антибактериальную терапию, чтобы предотвратить возникновение послеоперационных воспалений.

Если патология привела к значительному снижению функции парных органов, то прогноз менее благоприятный. Поражение почек в сочетании с воспалительными и инфекционными заболеваниями может стать причиной инвалидности и развития почечной недостаточности или нефронекроза.

Методы предупреждения недуга

Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

  • Необходимо своевременно пролечивать воспалительные и инфекционные заболевания мочевыделительной системы.
  • Обнаружить патологию на ранних этапах развития поможет ежегодное плановое обследование с применением ультразвукового исследования.
  • Требуется избегать переохлаждения и соблюдать личную гигиену, предупреждая попадание инфекции в мочеиспускательные пути.

Расширение трубчатых органов – серьезное заболевание, способное стать причиной опасных осложнений, вплоть до тяжелого необратимого поражения почек. Поэтому при первых подозрениях на нарушения выделительной функции нужно провести комплексное обследование и начать грамотное лечение.

Рекомендуем другие статьи по теме

Источник: https://UroHelp.guru/mochetochnik/rasshirenie.html

Oбструктивный мегауретер | Рудин Юрий Эдвартович — Детская урология-андрология

Robert A Mevorach, MD

В  1923, Caulk обнаружил  у пациента расширение мочеточника в  дистальном отделе без признаков гидронефроза и назвал это состояние мегалоуретер.

Тридцать лет спустя Swenson сформулировал нейрогенные причины возникновения мегаколон и мегауретера и лечил своих больных отведением мочи, выведением мочеточника на кожу, кишечной аугментацией и принудительной перистальтикой.

Stephens, Nesbitt и  Withycombe рекомендовали наблюдение, удвоение питьевой нагрузки и удаление патологически измененной почки с расширенным мочеточником при возникновении инфекции мочевых путей. Они разрабатывали операции и доступы с мочеточнику.

Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

Рис.1. Ребенок 6 мес. с обструктивным мегауретером справа 2ст.. 

Johnston, Hendren, and Creevy предложили хирургическое лечение путем  удаления дистального (суженного) участка мочеточника и имплантации его в мочевой пузырь подобно операциям при ПМР.

Williams своими исследованиями доказал, что  первичный мегауретер с  менее выраженными проявлениями может со временем подвергаться обратному развитию и постепенному  излечению с великолепными клиническими и радиологическими отдаленными результатами.

Обструктивный мегауретер  — это отклонение от нормы вызванное многими причинами, но в большинстве случаев связанное с парциальной обструкцией (сужением) околопузырного сегмента мочеточника (Рис.1) . 

Проявления заболевания: Дети с обструктивным мегауретером могут жаловаться на боли в животе, гематурию, инфекция мочевых путей (лейкоцитурия), лихорадку неясной этиологии или пальпируемое объемное образование в животе. Наиболее часто заболевание выявляется как расширение ЧЛС при ультразвуковом обследование на ранних сроках беременности.

Патология: Термин  мегауретер  предполагает расширение и увеличение длины мочеточника. Мегауретер может быть первичным (врожденным) и вторичным приобретенным (стеноз устья за счет длительного стояния камня мочеточника и др.) Кроме того мегауретер может быть 1)рефлюксирующий не обструктивный и  2) нерефлюксирующий обструктивный.

Очень редко встречается вариант  сочетания  мегауретера рефлюксирующего и обструктивного одновременно.  Этот диагноз устанавливается на основании радиологических и клинических и др. исследований. В данном разделе обсуждается первичный обструктивный мегауретер.

В детской практике наиболее часто используют классификацию обсруктивного мегаретера предложенную (D.Beurton 1986) (Рис.2)

  Рис.2.  Классификация обструктивного мегауретера (D.Beurton 1986)

Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

1(А)ст. расширение мочеточника в дистальном отделе, без расширения ЧЛС

1(В)ст.  расширение мочеточника в дистальном отделе и средней трети незначительным расширением ЧЛС

2ст. выраженное расширение мочеточника на свем протяжении и дилятация чашечек.

3ст. резко расширенный извитой мочеточник , расширение ЧЛС с дилятацией чашечек и истончением паренхимы почки.

Частота патологии: Выявляется у 1: 10 000. Чаще встречается у мальчиков. Соотношение  мальчиков к девочкам  — 4,8 : 1.0. Левый мочеточник поражается чаще 1,7- 4,5  :  1,0.  Двусторонний мегауретер  встречается в 10-20% случаев.

Этиология: Причиной возникновения первичного (врожденного) обструктивного мегауретера считают структурные нарушения в мышечном слое дистального сегмента мочеточника, которые характеризуются различной степенью уменьшения или  отсутствия продольных мышечных фиброзных волокон, гипертрофией или гиперплазией циркулярных фиброзно-мышечных волокон или увеличения соединительно-тканных волокон. Эти изменения определяют патологию и могут быть выражены в различной степени от минимальных проявлений до полной обструкции. 

Патофизиология: Частичная обструкция в измененном дистальном сегменте мочеточника служит причиной прогрессивной дилятации (расширения) мочеточника в проксимальном направлении. Развивается так же гидронефротическое расширение  (увеличение размеров лоханки и чашечек).

Эти изменения наступают в случае, когда  нарушается сократительная способность. Мочеточник более не в состоянии адекватно эвакуировать мочу, увеличивается внутрипочечное давление, страдает  пункция почки.

Полная обструкция мочеточника встречается очень редко и обычно сопровождается отсутствием функции почки. 

Клиника: Ультразвуковое  обследование  в период  беременности выявляет  отклонения и наличие урогенитальных аномалий у 1:100 новорожденных; в большинстве случаев это гидронефроз. Клинические признаки первичного мегауретера, которые в меньшей степени выявляются при УЗИ плода включают следующие:

  • Инфекция мочевых путей
  • Гематурия
  • Пиурия (выраженная лейкоцитурия)
  • Припухлость в поясничной области (Flank mass)
  • Прогрессирующая почечная недостаточность(Failure to thrive)
  • Сепсис
  • Лихорадка неясной этиологии
  • Боли  в животе и поясничной области
  • Объемное образование брюшной полости
  • Уролитиаз (образование мочевых камней)
  • Обследования УЗИ, КТ (компьютерная томография) почек, мочеточников, мочевого пузыря, костей скелета).

Диагноз устанавливается радиологически, определяется суженный дистальный мочеточниковый сегмент, впадающий в нормальное устье мочеточника.

Эндоскопически проходимость мочеточника зачастую не нарушена, подслизистый туннель не сужен и легко пропускает мочеточниковый катетер при ретроградном введении.

  При наблюдении за перистальтикой  мочеточника на  флуороскопии (ЭОП) отмечается затруднение пассажа мочи и наличие феномена «стоячей» или  «обратной» волны. 

Сочетанные аномалии возможны следующие:

  • Агенезия почки с противоположной стороны (9-15%)
  • Поликистоз
  • Мультикистоз противоположной почки
  • Уретероцеле с противоположной стороны
  • Дисплазия почки
  • Удвоение мочеточника

ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Особенности анатомии:  Врожденные и приобретенные повреждения являются причиной обструкции в дистальном  сегменте мочеточника и в каждом конкретном случае, усложняют и запутывают диагноз. Первичный обструктивный мегауретер  может быть  единственного мочеточника  и  при удвоении коллекторной системы. 

  • Уретероцеле мы наблюдаем чаще у девочек, оно  связано с мочеточником верхней половины полностью удвоенной коллекторной системы. Выступающий наружу расширенный дистальный отдел мочеточника пролябирует внутрь пузыря, и может нарушать опорожнение через мочеиспускательный канал.  
  • Клапаны мочеточника, мембраны и полипы могут быть причиной  внутренних  препятствий потоку мочи,  которые отличаются от поражений характерных для первичного мегауретера. Данные изменения встречаются редко.
  • Камни мочеточника могут останавливаться в дистальном отделе и при длительном стоянии  приводить к рубцеванию тканей. В результате появляется приобретенное сужение мочеточника, что может затруднять  установку диагноза (. Однако следуя стандартным исследованиям  удается определить особенности  существующей патологии. 
Читайте также:  Субфебрильная температура: причины повышения у женщин, мужчин и детей

СТАНДАРТЫ 

Лабораторные анализы:

  • Последовательность биохимических анализов-6 различных серий тестов
    • Определение уровня креатинина и  BUN  для оценки в целом функции почки.
    • В случаях двустороннего процесса или сочетанной дисплазии почечной ткани определяют уровень соды, potassium, хлоридов или  бикарбонатов.
    • У новорожденных ждут 5 дней для оценки функции почек, ранее этих сроков показатели могут быть не точными (фильтрация материнскими  почками) 
    • Креатинин 1.0  mg/dL  или более в возрасте 1 год прогностически  предопределяет почечную недостаточность.
  • Повышенные цифры Кальция плазмы в сочетании с камнями  мочеточника требует в первую очередь  проведения теста на гиперпаратиреоидизм  .
    • Исключение инфекции мочевых путей.
    • Определение концентрации  и кислотности мочи при двустороннем поражении почек и дисплазии почечной ткани.

Исследования:

  • УЗИ почек и мочевого пузыря
    • Выявление  во время беременности  расширения мочеточника и ЧЛС почки. Повторение УЗИ почек в первые дни после рождения у пациентов с единственной почкой или двусторонним поражением. Признаки расширения мочеточника (мегауретер или гидроуретер) могут постепенно уменьшиться или исчезнуть в течение первых двух месяцев жизни.
    • В постнатальном периоде (после рождения) используют определение степени поражения почки по стандартам применяемым для  оценки гидронефроза специалистами Общества Фетальных  Урологов (Society of Fetal Urology):
      • Степень  I – Размеры почечного синуса до 10мм
      • Степень  II —  Размеры почечного синуса более 10мм при экстраренальной и интраренальной лоханке без дилятации чашечек
      • Степень III – Дилятация чашечек без источения кортикального слоя паренхимы.
      • Степень  IV – Дилятация чашечек с источением кортикального слоя.
    • После рождения  проводят обследования для выявления следующих анатомических особенностей:
      • Размер мочеточника и наличие удвоения коллекторной системы
      • Наличие или отсутствие уретероцеле
      • Форма мочевого пузыря, размер и толщина.
    • Периодические обследования в дальнейшем предусматривают выявление:
      • Наличия или отсутствия конкрементов (камней)
      • Эхогенных признаков мочевой инфекции (пиелит,уретерит ,цистит)
      • Непрямые признаки степени обструкции  устья мочеточника.
      • Положение и состояние главных почечных показателей
    • УЗИ с лазиксной нагрузкой на фоне повышенной гидратации  и катетеризации мочевого пузыря позволяет выявить компенсаторные возможности мочеточника и ЧЛС, оценить степень стеноза мочеточника. Резкое увеличение размеров ЧЛС и мочеточника более чем на 25-30% говорит о сниженных компенсаторных возможностях  и служит поводом для рассмотрения вопроса об оперативном лечении.
  • Микционная цистоуретрография (VCUG) выполняется для выявления ПМР (пузырно-мочеточникового рефлюкса) и оценки  контура  мочевого пузыря при его заполнении и после опорожнения. Определяют наличие и объем остаточной мочи. У мальчиков с двусторонним мегауретером, обязательно должен быть исключен клапан задней уретры.
  • Радиоизотопное исследование
    • После УЗИ и ЦУГ (цистоуретрографии) диагноз первичного мегауретера может быть установлен;  остается только клиническая заключение  степени обструкции. В таких случаях используют  technetium-99m diethylenetriamine pentaacetic acid (99mTc-DTPA) or technetium-99m mercaptotriglycylglycine (MAG-3) для радиоизотопного сканирования почек. Оценки кровотока, функции, опорожнения (дренирования) .
    • Увеличение дилятации мочеточника заставляет задуматься об адекватности дренирования почки и мочеточника. При нормальном дренировании почки может наблюдаться  застой мочи в расширенном мочеточнике.
    • В сомнительных случаях обследование проводят на фоне лазиксной нагрузки при оральной гидратации (достаточном количестве выпитой жидкости).
    • Точных определений обструкции не существует. Часто периодические обследования показывают тенденцию  относительно снижения функции почки и нарушения дренирования, что требует проведения лечения.
    • Экскреторная урограмма : В случаях когда желательно определить  анатомические структуры  выполняют экскреторную урограмму. Она может быть использована если почечная функция хорошая, а степень обструкции не имеет грубого воздействия на  почечный комплекс. Для исключения нейрогенных дисфункций (спинальных нарушений функции мочевого пузыря) исследование целесообразно проводить при опорожненном мочевом пузыре, либо наличии в пузыре уретрального катетера на протяжении всего обследования.

Диагностические методы:

  • Антеградная пиелография: Антеградная инъекция разведенного контрастного вещества непосредственно в лоханку почки, либо предварительно накладывается перкутанная нефростомическая трубка (для предупреждения инфицирования). Методика позволяет определить степень обструкции  провести тест  Вайтакер (Whittaker test). При введении контраста измеряется разница  давления в почке и мочевом пузыре. Скорость введения для взрослых обычно 10 мл в минуту, разница давления в почке и мочевом пузыре менее 
  • Источник: https://www.drrudin.ru/content/obstruktivnyi-megaureter

    Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

    Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

    Содержание

    • Физиологическое сужение мочеточника у взрослых и детей: симптомы и лечение
      • Как называются основные патологии мочеточника?
      • Какие причины?
      • Характерные симптомы
      • Какие могут быть последствия?
      • Диагностические мероприятия
      • Лечение патологий
      • Какой прогноз?
    • Расширение мочеточника: причины, симптомы, методы лечения
      • Расширение трубчатого отростка
      • Причины появления расширения
      • Характерные симптомы поражения
      • Степени развития проблемы
      • Как протекает у маленького ребенка
      • Показания к проведению операции
      • Абсолютные показания
      • Относительные показания
      • Основные методы исследования
      • Проведение электронной урографии
      • Микционная цистоуретрография
      • Радиоизотопное обследование
      • Терапия
      • Восстановление после операции
    • Расширен мочеточник и лоханка — Все про почки
      • Болезни ЧЛС
      • Клиника заболевания и диагностика
      • Лечение
      • Как и чем эффективно лечить гидронефроз почки у новорожденного
    • Дилатация мочеточника
      • Суть расширения трубчатого отростка
      • Виды мегауретера
      • Причины расширенных мочеточников
      • Симптомы возникновения мегауретера
      • Степени тяжести мегауретера
      • Особенности мегауретера у новорожденного
      • В чем небезопасность дилатации мочеточника?
      • Диагностика
      • Лечение заболевания
      • Прогнозы мегауретера

    Расширение почки и мочеточника

    Заболевание двух трубчатых органов, отвечающих за перемещение мочи из почек в мочевой пузырь, носит название расширение мочеточника. Вследствие нарушения транспорта мочи происходят серьезные проблемы с мочевыделительными функциями.

    • Мегауретер — это приобретенное или врожденное заболевание, которое приводит к нарушению работы почек, а при двухстороннем воспалительном процессе появляется почечная недостаточность.
    • При расширении трубчатых органов отсутствует возможность быстрого оттока мочи и возможно появление хронического воспаления почек, что приводит к нарушению работы кровообращения.
    • Воспалительные процессы в почках могут негативно повлиять на здоровую форму мочеточника.

    Стенки мочеточника имеют трехслойное строение, это дает возможность мочи постепенно передвигаться. Наружная мышечная оболочка содержит нервные и коллагеновые волокна, это позволяет передвигать мочу до 5-ти сокращений за минуту.

    При возрастании увеличения мочеточника способность сокращения ослабляется, эвакуация мочи затрудняется и внутрипочечное давление повышается. Застой мочи приводит к наличию инфекции, что усугубляет патологический процесс.

    Отсутствие лечения приводит к сбою работы почек.

    Расширение двух трубчатых органов определяется с помощью ультразвукового исследования плода. Если после рождения младенца мегауретер отсутствует, в дальнейшем расширение трубчатых органов себя не проявит.

    1. Диаметр мочеточника в нормальном состоянии не должен превышать 5 мм, если при диагностировании орган расширен, это приводит к более глубокому обследованию внутренних органов.
    2. У подростков иногда отмечается наличие крови в моче, недержание, жалобы на постоянные боли в животе и поясничной области, а также образование камней в мочевыделительных органах.
    3. Источник:

    Источник: https://healthage.ru/poleznye-sovety/lechenie-boleznej/megaureter-vidy-prichiny-simptomy-i-lechenie-rasshireniya-mochetochnika/

    Мегауретер: симптомы и лечение — БудьЗдоров

    Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

    Мегауретер не является в общепринятом понимании болезнью. Это скорее синдром либо осложненные аномальные состояния почек. Бывает односторонним, слева или справа, или двусторонним. Второй вариант опаснее, но встречается гораздо реже.

    Характеризуется измененным в диаметре мочеточником. Он представляет из себя трубку, по которой в мочевой пузырь из почек поступает биологическая жидкость. Пораженный недугом орган удлиняется и расширяется. Изменение формы приводит к нарушениям мочевыделения, затруднению оттока жидкости.

    В обычном состоянии диаметр трубки у ребенка — около 4 мм (+/- миллиметр), но при этом синдроме расширяется вдвое-втрое, до 12 мм и более. Детская урология встречается с этой аномалией развития чаще, чем взрослая — в 0,7% случаев. Обычно речь идет о врожденной форме. Девочки страдают намного реже. В 10–20% ситуаций мегауретер у детей двусторонний.

    Пораженный может долго не замечать признаков патологии. Чаще она обнаруживается случайно. Диагноз формируется исходя из результатов УЗИ мочеполовой системы, лабораторных анализов, компьютерной томографии и других специализированных методов. Требует хирургического вмешательства. Часто хирург проводит операции по реимплантации мочеточника, резекции и ушиванию, а также иные процедуры.

    Классификация

    Специалисты различают несколько классификаций:

    • по происхождению;
    • по этиологии;
    • по участку локализации;
    • по степени нарушения функций.

    По происхождению бывает врожденным (первичным) или приобретенным (вторичным). При врожденном трубка, по которой моча попадает из почек в мочевой пузырь, расширяется за счет того, что останавливается развитие одного из отделов — дистального. Это происходит еще на эмбриональном этапе развития плода.

    Вторичный порок возникает на фоне аномалий, которые связаны с мочевым пузырем или с уретрой. К ним относятся нейрогенное расстройство мочеиспускания, циститы хронического характера и т. п. На образование патологии влияют также сбои в работе мышц.

    Этиология подразумевает четыре формы, возможные как у взрослых, так и у малышей:

    1. рефлюксирующий мегауретер, возникающий при слабом функционировании клапана или его полном бездействии в месте, где мочеточник впадает в мочевой пузырь. Также может возникать в связи с недоразвитыми мышцами трубки. Само понятие рефлюкс означает движение жидкости, обратное нормальному, ретроградное;
    2. нерефлюксирующий связан с внутренним или наружным сужением просвета мочеточника. В итоге нарушается отток жидкости. Внутреннее сужение — это камни, полипы, а наружное — давление опухолей, спайки;
    3. пузырно-зависимая форма;
    4. обструктивно-рефлюксирующая форма, которая связана с нарушением функциональности мочевого пузыря. Считается самой тяжелой из перечисленных. Чаще поражает взрослого человека, но способна развиться и у новорожденного.

    По участку локализации:

    • односторонний. Медицинская статистика свидетельствует, что левый мочеточник поражается вдвое чаще. Причины этого факта неизвестны;
    • двусторонний, при котором патологические изменения касаются обоих органов;
    • единственная почка, где причина — либо раннее оперативное вмешательство, либо вторичное заболевание;
    • удвоенная почка, где ее обе части выступают самостоятельным органом с собственной чашечно-лоханочной системой.

    По степени нарушения различают три уровня. На первом уровне выделительная почечная функция снижается менее чем на 30%, на втором — на 30–60%, на третьем — более чем на 60%.

    Причины

    Первичный и вторичный мегауретер имеет разные причины возникновения.

    Читайте также:  Потница: причины, признаки, симптомы (+фото), лечение
    Первичный (аномалии у младенцев): Приобретенный (у взрослого человека)
    суженный просвет канала в месте соединения с мочевым пузырем; поликистоз;
    дисплазия — врожденные мышечные сокращения и отдельные суженные участки; изменения в функционировании мочевого пузыря;
    поликистозная почка – распространенная причина множества патологий; фиброзы в области желудочно-кишечного тракта, оказывающие давление на орган;
    киста в уретре; хронический цистит;
    аномалии (сращение или удвоение) органа; Разросшиеся сосуды вокруг органа;
    повышение толщины стенок или недоразвитые мышцы трубки; нейрогенные нарушения;
    Аномальное изменение формы кровеносных сосудов; сбои в работе уретры.
    недоразвитые мочеточники на стадии развития эмбриона внутри материнской утробы.

    Симптомы

    Коварство недуга в том, что кроме открытой формы он способен развиваться и прогрессировать без симптомов, скрытно. Второй вариант вероятен, если отсутствуют аномалии уретры и мочевого пузыря. Состояние больного в этом случае бывает не тяжелым, а удовлетворительным, а сам человек — активным. Время от времени беспокоит ноющая поясница, но связать ее с этой проблемой затруднительно.

    У ребенка синдром нередко проявляется тем, что мочевой пузырь опорожняется в два подхода. После первого этапа орган вновь интенсивно наполняет жидкость, которая поступает из видоизмененных мочеточников. В связи с этим человек испытывает новый позыв помочиться.

    Характерно, что вторая порция урины зачастую объемнее, имеет мутноватый осадок и едкий запах. Иногда у детей на фоне этой аномалии задерживается физическое развитие, возникают патологии развития опорно-двигательного аппарата.

    Может быть снижен иммунитет, из-за чего учащаются простуды.

    Зачастую мегауретер удается обнаружить либо случайно, либо уже после появившихся осложнений. К ним относятся хронический пиелонефрит, инфекции, хроническая почечная недостаточность (ХПН). В этих случаях симптомы схожи с проявлениями пиелонефрита:

    • жажда;
    • рвота;
    • анемия;
    • полиурия;
    • гематурия;
    • лихорадка;
    • стойкая пиурия;
    • общая слабость;
    • субфебрильная лихорадка;
    • нарушение структуры кожи;
    • двухфазное мочеиспускание;
    • тупые боли в животе и пояснице, отдающие вверх или в ногу.

    Двустороннее поражение протекает в более тяжелой форме и быстро диагностируется. В этом случае уже на этапе новорожденности стремительно прогрессирует ХПН и интоксикация. Все это ведет к снижению аппетита, слабости и повышенной утомляемости, обезвоживанию, вялости кожных покровов.

    При рефлюксирующем мегауретере со временем, постепенно развивается рефлюкс-нефропатия, замедляется рост и склерозирование почки, присоединяется пиелонефрит. Симптомом пузырно-зависимой формы является большое количество остаточной мочи после похода в туалет, а пораженный испытывает чувство неполного опустошения пузыря.

    Стадии развития недуга

    Есть три этапа, зависящие от степени повреждения.

    1. Скрытая, ахалазия. Это процесс компенсации. Если ее обнаружили, пациент — младенец или взрослый — попадают под наблюдение. Ребенка осматривают на протяжении двух-шести месяцев. Считается, что мочеполовые органы при рождении еще не созрели и могут самостоятельно нормализоваться за этот период;
    2. Прогрессия, собственно мегауретер.
    3. Развитие нарушений почек из-за неправильного оттока жидкости из организма.

    Каждая из стадий развивается медленно, так как имеет связь с чисто физическими факторами – растяжением стенок вследствие давления мочи. Это не слишком оптимистичная тенденция, поскольку порой возникают затруднения с диагностикой недуга.

    Чем опасен мегауретер

    Из-за этого синдрома часто наступают необратимые изменения:

    • расширяются лоханки;
    • нарушается гемодинамика;
    • повышается давление в полости почки;
    • постепенно снижается функция органа;
    • развивается хроническая недостаточность;
    • формируется артериальная гипертензия;
    • присоединяются инфекции, ведущие к хроническим заболеваниям и даже сепсису.

    Если воспалительный процесс длится долго, то почечная паренхима рубцуется и развивается нефросклероз.

    Диагностика

    Врожденный синдром можно легко обнаружить с помощью УЗ-исследования еще на этапе вынашивания ребенка. Если у врача есть подозрения, то через 3 недели после рождения новорожденного обследуют, устанавливая причины и стадию мегауретера.

    У взрослых с синдромом мегауретра УЗИ почек может выявить такие патологии, как пиелоэктазия, истончение паренхимы, расширенный мочеточник. Ультразвуковая диагностика сосудов обычно демонстрирует пониженный почечный кровоток.

    Есть и иные методы диагностики:

    1. кардиотокография почек;
    2. лабораторные методы диагностики (исследование мочи);
    3. цистография. Ее применяют для того, чтобы исключить наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса;
    4. нефросцинтиграфия — метод лучевой диагностики, позволяющий получить информацию не столько о состоянии, сколько о почечной функциональности и ее достаточности;
    5. экскреторная урография, то есть внутривенная. Выявляет расширение чашечно-лоханочной системы, ахалазию и т. п.;
    6. ретроградная урография — рентгенологическое исследование с использованием катетера и контрастного вещества. Позволяет диагностировать патологические изменения мочеполовой системы;
    7. урофлоуметрия. Определяет тип мочеиспускания инейрогенную дисфункцию мочевого пузыря;
    8. цистоскопия. Способна обнаружить суженное устье пораженного органа;

    Кроме того, иногда применяется исследование крови — биохимическое и общеклиническое. К примеру, повышение СОЭ свидетельствует о воспалительных процессах, а анемия считается свидетельством потери крови с мочой.

    Лечение

    Медики преследуют несколько целей при лечении пациентов:

    • ликвидация осложнений;
    • возвращение в мочевой пузырь потока жидкости;
    • ликвидация пузырно-мочеточникового рефлюкса;
    • сокращение длины и диаметра и пораженного органа.

    Осложненные виды мегауретера требуют операции. Исключение — пузырно-зависимая форма. От нее можно избавиться, устранив дисфункции мочевого пузыря.

    Виды операций:

    • антирефлюсная коррекция;
    • реимплантация;
    • реконструкция с резекцией;
    • уретероцистоанастомоз — оперативное соединение мочеточника и пузыря;
    • внедрение мочеточника в кожный покров, позволяющий вернуть почечную функцию.

    Некоторые понятия требуют пояснений. К примеру, реконструкция — это ничто иное как анатомически восстановленная структура. Если реконструкция невозможна, используется метод кишечной пластики. Суть в том, что мочеточник формируется из ближайшей части кишечника. Если нужно иссечь большую долю органа, недостающий материал создается из стенки мочевого пузыря.

    В некоторых ситуациях врачи проводят временную разгрузку мочевыводящих путей. Это делается либо до операции, либо вместо нее. В этом случае прокалывается лоханка и устанавливается катетер, в который поступает жидкость. Может быть наложена уретеростома. Эти манипуляции призваны восстановить почечную функцию.

    Когда функции нарушены необратимо или есть серьезные осложнения типа сепсиса, почка удаляется вместе с мочеточником.

    Способы лечения зависят от разных факторов: осложнений, возраста пациента и его общего самочувствия, характера протекания, степени нарушения функции. Кроме классических операций могут применяться малоинвазивные методики и даже консервативная терапия. В некоторых случаях методы комбинируются.

    Как правило, малоинвазивные методы не слишком эффективны. Однако они могут стать единственными, если операция невозможна. Наиболее распространенные — баллонная дилатация, бужирование, эндоскопическое рассечение. Первый предполагает введение катетера с баллоном.

    Баллон, попавший в место сужения, расширяется. Врачи удерживают его несколько минут, а затем извлекают. Бужирование подразумевает установку трубки, называемой стентом. Стент не позволяет жидкости застаиваться.

    Третий вариант предполагает ликвидацию фиброзных образований в месте сужения.

    Результаты врачебного вмешательства обычно положительные. У маленьких пациентов в 70% случаев проявления недуга либо уменьшаются, либо совсем исчезают за первые 24 месяца жизни.

    На это влияет дозревание системы и улучшение почечных функций и мочеточника. Но если синдром не лечить, возникнут осложнения, среди которых числится и хроническая почечная недостаточность.

    Пациенты, перенесшие операцию, в том числе, дети, наблюдаются какое-то время у уролога или нефролога.

    (6 4,83

    Источник: https://budbzdorov.ru/megaureter-simptomy-i-lechenie.html

    Мегауретер: виды, причины, симптомы и лечение расширения мочеточника

    При увеличении ширины мочеточника патологического характера диагностируют мегауретер. Данное заболевание может носить врожденный или приобретенный характер.

    Данное нарушение излечимо, однако без оказания помощи происходит нарушение мочевого потока, а также нарушение работы главного органа мочевыделительной системы – почки. Это происходит из-за повышения давления.

    В результате чашечки и лоханка подвергаются нарушениям в кровообращении. Все эти процессы приводят к рубцеванию паренхиматозной ткани, которая не способна нормально функционировать.

    При развитии патологии увеличивается не только длина мочеточника, но и его диаметр. В результате формируются перегибы, которых не должно быть. Именно из-за них нарушается передвижение урины в мочевой пузырь, а значит, развивается застой.

    Кроме того, данное заболевание опасно обратным забросом мочи, который возвращает патогенную флору обратно в лоханку почки. В данном случае вредоносные организмы должны выводиться из системы вместе с мочой, ведь их жизнедеятельность способна вызвать развитие инфекционного и воспалительного процесса.

    Мегауретер у ребенка — изменения в мочеточнике. Источник: ismedicine.wordpress.com

      Есть ли связь между заболеваниями почек и психосоматикой?

    В настоящее время врожденный тип болезни встречается значительно чаще. Диагностика мегауретера происходит от 3 до 15 лет. В некоторых случаях данную патологию удается диагностировать не только у новорожденного, но даже у плода, срок внутриутробного развития которого составляет 16-23 недели.

    Также отличительной особенностью болезни считается более частое диагностирование у мальчиков. Причем расширение мочеточника чаще всего происходит с обеих сторон, а не с одной. А если диагностируется одностороннее поражение, то с большей вероятностью это будет правый мочеточник.

    Это заболевание относят к подразделу дисплазии, то есть к неверному формированию тканей или органов. Даже если речь идет о приобретенной форме, которая развивается из-за других нарушений.

    Роль мочеточника в организме

    Мочеточник, именуемый на языке медицины ureter, это парный трубчатый орган, соединяющий почечную лоханку с мочевым пузырем. По нему моча стекает в мочевой пузырь. У новорожденного длина мочеточника составляет от 5 до 7 см. К двухлетнему возрасту расстояние удваивается и, по мере взросления, к 30 годам длина колеблется от 25 до 33 см.

    Мочеточник делится на 3 отдела: брюшной, тазовый и внутристеночный. Также в нем есть 3 анатомических сужения:

    • на границе лоханки и мочеточника;
    • при переходе его брюшного отдела в тазовый;
    • на входе непосредственно в мочевой пузырь.

    У мочеточника важная проводниковая функция. От его экскреторной способности во многом зависит слаженная работа мочевыделительной системы

    Трехслойное строение стенок мочеточника делает возможным постепенное продвижение мочи. Мышечная оболочка представляет собой сплетения из мышц разной толщины, а наружная содержит нервные пучки и коллагеновые волокна. Благодаря такому строению, происходят перистальтические движения с частотой сокращения до 5 раз в минуту, продвигающие мочу.

    Редактор

    Источник: https://erekto.ru/urologiya-drugoe/megaureter-u-detej.html

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector