Пилоростеноз — причины, признаки, симптомы и лечение

Пилоростеноз - причины, признаки, симптомы и лечение

У взрослого населения патология развивается достаточно редко и является осложнением пилороспазма или рубцевания обширной язвы.

Причины развития заболевания

Пилоростеноз у взрослых развивается в результате:

  • Пилоростеноз - причины, признаки, симптомы и лечениеЯзвенной болезни желудка, когда патологическое образование располагается в области привратника.
  • Хронического гастрита, который сопровождается повышенной кислотностью в желудке.
  • Образования полипов в области кишечника или желудка.
  • Воспалительного процесса, который протекает в начальном отделе кишки или в области выходного отверстия желудка.
  • Колита, болезни Крона, хронического аппендицита и др.
  • Протекания спаечного процесса.
  • Заболеваний желчных протоков.

Врожденный пилоростеноз у детей возникает по причинам неясной этиологии. Ученые на протяжении длительного времени пытаются определить факторы, способствующие развитию патологии, но к единому мнению еще не пришли.

Установлено, что повышает риск развития заболевания у детей наличие у матери проблем с работой эндокринной системы, в случае приема некоторых медикаментов во время вынашивания плода, а также неблагоприятное течение болезни (сильный токсикоз, гестоз, инфекционные и воспалительные процессы и др.).

При наличии таких факторов часть мышц или весь пилорический отдел желудка замещается соединительной тканью, а выходное отверстие чрезмерно сужается.

Пилоростеноз - причины, признаки, симптомы и лечение

Симптомы пилоростеноза

Пилоростеноз у взрослых протекает достаточно тяжело и постоянно прогрессирует. Пациента часто мучает тошнота и тяжесть в желудке, что вызвано затрудненным прохождением пищи через привратник.

Часто после употребления пищи больные жалуются на колики и распирающую боль в области желудка. При употреблении твердой еды или в случае переедания возникает рвота, которая приносит мгновенное облегчение.

Больного постоянно мучают отрыжки.

Пилоростеноз - причины, признаки, симптомы и лечение

Из-за нарушения процесса пищеварения в организм не попадает достаточное количество питательных веществ, витаминов и минералов, что остро отображается на общем самочувствии человека, вызывает слабость, сонливость и раздражительность. В результате частой рвоты и плохого усвоения элементов, больной быстро теряет вес.

Пилоростеноз - причины, признаки, симптомы и лечение

В медицине различают три степени пилоростеноза:

  • Компенсированная. Характеризуется тяжестью и чувством переполненности в желудке, а также рвотой, в случае нарушения питания.
  • Субкомпенсированная. В желудке образовывается застой пищи, а после обильной еды наблюдается сильная рвота.
  • Некомпенсированная. Пища практически не проникает в кишечник, что провоцирует ее гниение в желудке, вызывает рвоту, сильную боль и дискомфорт.

Пилоростеноз у новорожденных проявляется достаточно остро. Первый настораживающий симптом – обильная рвота фонтаном. При этом количество рвотных масс равно съеденному молоку, в них отсутствует желчь и они имеют неприятный кислый запах. По мере развития болезни у ребенка проявляются признаки обезвоживания и истощения, часто мучают запоры или стул отсутствует вовсе.

Пилоростеноз - причины, признаки, симптомы и лечение

Диагностика пилоростеноза

Пилоростеноз - причины, признаки, симптомы и лечениеДля диагностики пилоростеноза обязательно проводится осмотр гастроэнтеролога, во время которого он собирает анамнез и выполняет пальпацию живота. Для подтверждения диагноза у взрослых применяется рентгенологическое исследование с контрастом. Также может использовать фиброгастроскопия, которая позволяет выявить суженный отдел привратника, оценить количество рубцовой или соединительной ткани.

Выявить пилоростеноз у ребенка позволяет визуальный осмотр (живот сильно запавший в области желудка и напоминает внешне песочные часы) и анализ симптомов, которые описывает мать. Дополнительно выполняется общий и биохимический анализ крови, проводится консультация у хирурга. Также обязательно выполняется УЗИ желудка, органов брюшной полости и рентген с контрастом.

Лечение пилоростеноза

Пилоростеноз - причины, признаки, симптомы и лечение

После операции важно правильно организовать реабилитацию. Кормить пациента следует часто, но очень маленькими порциями, постепенно доводя до физиологически нормальных размеров. В большинстве случаев дети достаточно быстро восстанавливаются. У взрослых период восстановления и дальнейшее состояние зависит от того, устранены ли причины патологии.

Источник: https://24doctor.info/disease/pilorostenoz/

Пилоростеноз у ребёнка: клинические симптомы у грудных детей, лечение

Пилоростеноз у ребёнка — это хирургическое заболевание, характеризующееся сужением привратника желудка за счёт разрастания соединительной ткани и нарушения иннервации пилорического отдела. Болезнь проявляется в первые 2-3 недели после рождения ребёнка. Выявляют этот порок развития с помощью УЗИ и рентгена, специфического диагностического поиска пилоростеноз не требует.

Пилоростеноз - причины, признаки, симптомы и лечение

Пилоростеноз у ребенка — это врождённая аномалия желудка

Причины и механизм развития

Основную роль в развитии пилоростеноза у ребёнка играет наследственная предрасположенность. Генетический аспект связывают с аутосомно-доминантным наследованием и полом. К примеру, если отец имел данное заболевание, то родившийся мальчик с большей вероятностью унаследует данное заболевание, чем девочка.

Внешние причины, влияющие на развитие аномалии желудка внутриутробно:

  • перенесённые родителями инфекционные болезни: простой и генитальный герпес, краснуха, цитомегаловирус;
  • стрессы, гестозы во время беременности;
  • повышенная кислотность желудочного сока у матери является провоцирующим фактором;

Морфологическая картина врождённого пилоростеноза проявляется гипертрофией — утолщением стенок привратника желудка до 2 мм. В основном поражается циркулярный слой, то есть мышечные волокна и слизистая оболочка.

Клинические симптомы 

Пилоростеноз - причины, признаки, симптомы и лечение

Основные симптомы — обильная рвота, гипотрофия, уменьшение диуреза и стула

Врождённый пилоростеноз проявляется постепенно. Спустя 2 или 3 недели после рождения у грудных детей появляется частое срыгивание, переходящее в обильную, постоянную рвоту, которая не приносит облегчение – так называемая рвота «фонтаном».

Ребёнок резко теряет вес, который успел набрать с момента рождения, его подкожно-жировая клетчатка истончается, с рвотой теряются полезные микроэлементы и витамины. Снижение массы тела может быть до 20%.

Родители могут наблюдать резкое ухудшением общего состояния. Они становятся малоподвижными, вялыми, плач становится тихим, аппетит вовсе исчезает. Кожные покровы приобретают серый оттенок, на них ярко выражен сосудистый рисунок — «мраморность». Сердцебиение усиливается, мочеиспускание становится крайне редким, а стул почти отсутствует.

Помимо вышеперечисленных симптомов нарушается гомеостатическая функция, водно-электролитный обмен, развивается анемия и сгущается кровь. Данное состояние нарастает постепенно, при этом развивается геморрагический синдром с желудочным кровотечением, антральным гастритомом, катарально-геморрагическим эзофагитом.

При осмотре маленького пациента врач выделяет следующие симптомы, характеризующие пилоростеноз:

  • западение нижних отделов живота и увеличение размеров эпигастральной области;
  • при лёгком поглаживании кожи в области желудка заметна его усиленная перистальтика;
  • выраженная гипотрофия и обезвоживание малыша;
  • скудный стул зелёного цвета или его отсутствие;

Стремительное развитие острого состояния требует подтверждения диагноза с помощью стандартных методов обследования. Это необходимо для определения дальнейшей тактики врача и методов лечения.

Диагностика 

Для выявления аномалии развития желудка у детей необходима консультация педиатра с последующим направлением больного к детскому хирургу.

Подтверждение диагноза проводят с помощью следующих методов исследования:

  • обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет определить уровень жидкости в увеличенном желудке, газонаполнение кишечника, перистальтику, задержку контрастной жидкости в желудке. Боковая рентгенограмма показывает сужение пилорического канала — симптом «клюва»;
  • ультразвуковое исследование желудка определяет отсутствие эвакуации содержимого в 12-перстную кишку, смыкание и утолщение стенок привратника;
  • с помощью фиброгастроскопии выявляется расширение антрального и сужение пилорического отделов.

Лабораторные методы менее информативны, но являются обязательными:

  • общий анализ крови: признаки анемии – уменьшение гемоглобина и эритроцитов.
  • анализ мочи: увеличение плотности мочи, появляются кетоновые тела.
  • биохимический анализ крови: электролитные нарушения и изменение кислотно-основного баланса.

Дифференциальная диагностика 

Пилоростеноз у ребёнка имеет сходную симптоматику с некоторыми заболеваниями, что затрудняет быструю постановку диагноза.

Болезни, которые сопровождаются основным симптомом – рвотой: инфекционные болезни, менингит, пилороспазм, гипоальдостеронизм, врождённые нарушения функции центральной нервной системы, пороки развития желудочно-кишечного тракта.

Лечение

Пилоростеноз - причины, признаки, симптомы и лечение

Основное лечение — это оперативное вмешательство

Учитывая клинические рекомендации, оперативное вмешательство считается основным методом лечения при пилоростенозе.

После постановки диагноза детский хирург и анестезиолог тщательно собирают анамнез у родителей, чтобы узнать об индивидуальных особенностях малыша, наследственности и наличии аллергических реакций.

Подготовка детей к операции заключается в восстановление кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена. Внутривенно, через катетер вводят глюкозо-солевые растворы, витамины, микроэлементы, легкоусвояемые белки.

Если операция назначена спустя 12 часов после обращения, ребёнку противопоказано питание. При длительной подготовке разрешается кормление по 10 мл каждые 2 часа.

  • После тщательной подготовки проводится операция под контролем жизненно-важных функций с использованием общей анестезии.
  • После операции в течение нескольких дней проводится инфузионная терапия, которая необходима для восстановления потерянной жидкости, микроэлементов и белков.
  • Также рекомендовано принимать препараты, которые защищают слизистую оболочку желудка, ферменты и пробиотики, положительно влияющие на микрофлору кишечника.

Не стоит пугаться, если детский хирург прописал ребёнку антибактериальную терапию. Это необходимо для предотвращения гнойно-септических осложнений.

Важный аспект послеоперационного ведения детей грудного возраста — питание. Нужно помнить, что желудок травмирован и нуждается в постепенном введении кормления. Матерям рекомендовано кормить ребёнка в первые сутки после операции сцеженным молоком в количестве 10 мл, с последующим увеличением объёма. Полный перевод на кормление грудью разрешается на 7-й день после оперативного вмешательства.

Осложнения

При затянувшемся течении болезни и несвоевременном обращении за помощью могут возникнуть последствия и осложнения.

  • При обильной рвоте возможно попадание содержимого желудка в лёгкие, что вызывает аспирационную пневмонию.
  • Выраженное обезвоживание с угнетением дыхательной и сердечно-сосудистой функций.
  • Язвенная болезнь
  • Задержка развития и роста в связи с большой потерей витаминов, белков, минералов и других питательных веществ.
  • Летальный исход.

Прогноз

Пилоростеноз - причины, признаки, симптомы и лечение

Период реабилитации после операции длится несколько недель

При своевременном обращении к специалистам диагноз ставится быстро, что позволяет тут же начать лечение. В течение 30 дней после операции родители должны ухаживать за ребенком, выполняя все рекомендации врачей.

Дети, перенёсшие оперативное вмешательство, ставятся на учёт следующих специалистов: педиатр, детский гастроэнтеролог и хирург. По месту жительства эти врачи наблюдают ребёнка в течение 2 лет.

Для восстановления и профилактики гипотрофии, анемии и гиповитаминоза следует несколько месяцев соблюдать режим питания, отдыха и прогулок. Также можно вводить высококалорийные смеси с повышенным поддержанием витаминов и микроэлементов по назначению врача.

симптомы синдрома Грефе у новорожденных

Источник: https://www.baby.ru/wiki/vrozdennyj-pilorostenoz-cto-eto-za-bolezn-kakie-u-nee-simptomy-i-lecenie/

Пилоростеноз желудка

Пилоростеноз по-научному еще называют «блокадой желудка», ведь при этой тяжелой патологии желудок теряет естественную связь с двенадцатиперстной кишкой. Что это такое и почему важно вовремя выявить патологию? Так как она встречается чаще у новорожденных, особенно важно знать ответы родителям.

Что такое пилоростеноз

Пилоростеноз – это сужение просвета нижнего отдела сфинктера, из-за которого пища не может поступать из желудка в двенадцатиперстную кишку. В большинстве случаев диагноз обнаруживается у новорожденных.

У взрослых патология обычно является вторичной, то есть возникает на фоне других заболеваний органов пищеварительной системы, особенно хронической язве, при которой пациент не соблюдает рекомендации врача, различных новообразованиях, пилороспазме.

Пилоростеноз и стеноз привратника желудка – два названия одной патологии.

Чтобы понять, как физиологически происходит сужение просвета нижнего отдела сфинктера, необходимо знать особенности строения желудка, в частности его пилорического отдела. Он состоит из:

  • слизистой оболочки – внутренний слой;
  • подслизистого слоя;
  • мышечной оболочки;
  • серозной оболочки.
Читайте также:  Перикоронарит: причины, признаки, симптомы и лечение

Нижний сфинктер пищевода – это мышечное кольцо, которое периодически открывается и закрывается. Это кольцо еще называют привратником. Пилорический отдел желудка является конечной частью органа, которая сужается и переходит в привратник.

Когда пища переварилась, она поступает к привратнику и в норме он должен открыться. Происходит это благодаря действию нервного и гуморального механизма. При пилоростенозе своевременное открытие привратника и расширение просвета не происходит, из-за чего пища остается в пилорическом отделе кишечника.

В результате происходят частые срыгивания, периодическая обильная рвота. Если вовремя не лечить заболевание, начинаются процессы гноения остатков еды, возникают другие осложнения, которые могут привести к летальному исходу.

Причины

Причины развития врожденной патологии

Причины развития врожденного пилоростеноза до конца не изучены. Обычно патологию диагностируют у детей в течение первых дней жизни, реже, когда симптомы не настолько выражены, чуть позже, но все равно в раннем возрасте. Ее провоцируют внутриутробные изменения, аномалии развития плода.

Врожденная патология может быть спровоцирована одним или нескольким из таких факторов:

Исследование желудка

  • генетическая предрасположенность к заболеваниям органов ЖКТ;
  • перенесение женщиной инфекционных и других серьезных заболеваний в период вынашивания плода;
  • сильный токсикоз;
  • травмы ребенка при схватках и родах;
  • аномалии развития органов ЖКТ.

При этих и других состояниях часть пилорического отдела желудка замещается соединительной тканью, так что выходное отверстие или привратник сужены сверх нормы.

Причины развития приобретенной патологии

У взрослых людей встречается приобретенная форма патологии, основными причинами появления которой часто являются:

  • Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Заболевания, связанные с поражением слизистой оболочки, течение которых сопровождается острым воспалительным процессом.
  • Идиопатическая гипертрофия. Чаще всего появляется из-за врожденного стеноза, который на протяжении лет не давал о себе знать. Гипертрофический пилоростеноз встречается редко.
  • Опухоли привратника. Встречаются случаи как доброкачественных, так и злокачественных новообразований, которые спровоцировали пилороспазм.
  • Хронический гастрит. При хроническом воспалении желудка требуется постоянная поддерживающая терапия. Если ее нет, развиваются осложнения, в том числе пилоростеноз.

Пилоростеноз - причины, признаки, симптомы и лечение Иногда причиной приобретенной формы является осложнение после операции на желудке или двенадцатиперстной кишке

Другими причинами врожденной патологии могут быть болезнь Крона и другие хронические патологии прямой кишки, сифилис желудка, туберкулез, острые воспалительные заболевания поджелудочной железы, других органов пищеварительной системы.

Стеноз привратника желудка и выходного отдела

Если патология является врожденной, то она имеет название стеноз привратника желудка. Приобретенные формы патологии сочетают все состояния, при которых происходит сужение просвета пилорического отдела кишечника.

Например, к ним относят стеноз выходного отдела желудка. Это патология, при которой стеноз имеет такие же симптомы, но располагается ближе к желудку. Также синонимами приобретенного пилоростеноза являются пилородуоденальный стеноз (расположен ближе к двенадцатиперстной кишке), пилорическая обструкция (когда происходит закупорка просвета).

Симптомы

К основным симптомам стеноза желудка относят рвота и расстройства со стороны органов ЖКТ. У детей при врожденной форме патологии они могут проявляться сразу или спустя несколько недель. Это объясняется тем, что в первые дни жизни грудничок употребляет очень мало молока, просвета в привратнике ему хватает. Когда количество употребляемой пищи увеличивается, возникают проблемы.

Общими симптомами, которыми сопровождается пилоростеноз, являются:

  • чувство распирания в животе после приема пищи, дискомфорт, вздутие и метеоризм;
  • обильная рвота, после которой наступает состояние облегчение;
  • в рвотных массах содержатся остатки недавно съеденной пищи;
  • изжога с привкусом тухлого, кислого, отрыжка, неприятный запах изо рта;
  • отсутствие аппетита;
  • ухудшение общего состояния, слабость, апатия;
  • диарея, чередуемая с запорами;
  • сухость и бледность кожных покровов, снижение массы тела.

Пилоростеноз - причины, признаки, симптомы и лечение Некоторые взрослые, чтобы облегчить состояние, сами провоцируют рвоту после приема пищи, зная, что дискомфорт на время пройдет, но делать это регулярно опасно

У детей проявляются такие симптомы, как капризность, нарушения сна, беспокойства. Из-за боли и дискомфорта в желудке ребенок все время плачет.

Стадии

Признаки стеноза привратника желудка и их интенсивность зависят от степени развития болезни. Патология бывает трех стадий:

  1. Компенсированная. Постоянно присутствует ощущение тяжести, дискомфорта в желудке. Редко случается рвота.
  2. Субкомпенсированная. Из-за застоя пищи в желудке, как только в него попадает новая порция, сразу начинается обильная рвота.
  3. Декомпенсированная, или некомпенсированная. Пища до кишечника не доходит, начинаются ее гниение, разложение.

Чем раньше начать лечение стеноза желудка, тем больше вероятность обойтись без хирургического вмешательства. Во время декомпенсированной стадии патологии появляется угроза летального исхода.

Диагностика

Диагностика пилоростеноза у детей начинается с осмотра. Очевидный признак патологии, который не всегда просматривается у взрослых, – синдром «песочных часов», при котором живот в области пупка западает, что видно невооруженным глазом. Для подтверждения диагноза у детей и взрослых назначают такие методы обследования:

  • рентген – пациент должен занимать разные позы по указанию врача: стоя, сидя, лежа на боку;
  • гастрография – рентгенографическое исследование с введением контрастного вещества;
  • гастроскопия – в желудок через рот и пищевод вводят эндоскоп – тонкий шланг с камерой на конце;
  • УЗИ желудка, двенадцатиперстной кишки и всех органов ЖКТ;
  • общий и биохимический анализ крови.

Постановкой диагноза занимается врач-гастроэнтеролог, на основании результатов исследования он решает, как лечить пациента.

Учитывая серьезность патологии, для решения о методе терапии может собираться консилиум разных врачей, в том числе хирурга. В детской хирургии практика операции при пилоростенозе случается все чаще.

Лечение

Лечение стеноза привратника желудка может быть медикаментозным и хирургическим. Важная его часть – соблюдение диеты. При лечении грудничков придерживаться ее должна кормящая мама.

Пилоростеноз - причины, признаки, симптомы и лечение Лечение пилоростеноза требует пожизненного соблюдения диеты, при медикаментозном лечении или восстановлении после операции она строгая, затем рекомендуется переходить на правильное питание

Медикаментозное

Медикаментозная терапия включает в себя применение препаратов разных групп:

  • Антисекреторные. Их действие направлено на угнетение выделения соляной кислоты в желудке. К ним относятся Омепразол, Ранитидин.
  • Антпацидные. Нейтрализуют вред от чрезмерного количества соляной кислоты. К ним относятся Маалокс, Фосфалюгель.
  • Антибиотики и противогрибковые препараты. Назначаются при вторичной полиростенозе, когда патология возникла на фоне инфицирования органов ЖКТ.
  • Спазмолитики. Устраняют дискомфорт, болевой синдром.

Лечение грудничков, даже если патология диагностирована на ранней стадии, происходит строго в стационаре под постоянным наблюдением врача.

Хирургическое

Хирургическое вмешательство – основной метод лечения пилоростеноза. Врожденная форма патологии лечится исключительно операцией, приобретенная – по усмотрению врача. Назначают несколько видов хирургического вмешательства:

  • пилоромиотомия – пластика привратника;
  • пилоропластика по Веберу — вариант пилоромиотомии для взрослых;
  • лапороскопия – пилоромиотомия без рассечения брюшной полости;
  • резекция желудка – удаление его части, применяется только у взрослых;
  • гастроэнтеростомия – сложная операция, при которой желудок и кишечник соединяются «без помощи» привратника.

Чем раньше удастся обнаружить первые признаки пилоростеноза и подтвердить диагноз, тем больше вероятность на медикаментозное лечение. У новорожденных, как и у взрослых, которые обратились к врачу слишком поздно, единственным

Источник: https://vrbiz.ru/bolezni/pilorostenoz-zheludka

Пилоростеноз

Пилоростеноз - причины, признаки, симптомы и лечение

Пилоростеноз – рубцовый стеноз привратника преимущественно язвенного генеза, из-за которого нарушается продвижение химуса в кишечник, страдает нутритивный статус, водно-электролитный баланс и гомеостаз организма. Симптоматика характеризуется рвотой и выраженным обезвоживанием, исхуданием, болями и чувством переполнения в желудке, диспепсическими явлениями. Для постановки диагноза используются клинический и биохимический анализы крови, гастрография, ЭГДС, УЗИ, ЭКГ. Лечение включает консервативные (декомпрессия желудка, интестинальное и парентеральное питание, противоязвенная терапия) и хирургические мероприятия.

Пилоростеноз – органическое сужение выходного отдела желудка, формирующееся при осложненном течении язвенной болезни желудка, реже – при новообразованиях желудка. Данное патологическое состояние развивается не более чем у 15% пациентов с язвенным поражением желудка и ДПК.

Среди всех осложнений ЯБЖ пилоростеноз занимает около одной трети случаев. Не менее 20% пациентов с этой патологией – мужчины. Развивается заболевание в трудоспособном и пожилом возрасте.

В последние годы уровень заболеваемости стенозом пилорического отдела желудка снижается, что связано с разработкой более эффективных методов противоязвенного лечения (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов).

Особенно актуальна данная клиническая проблема для специалистов в области гастроэнтерологии и хирургии. Врожденный пилоростеноз является предметом изучения педиатрии и рассмотрен в соответствующем разделе сайта.

Пилоростеноз - причины, признаки, симптомы и лечение

Пилоростеноз

Наиболее частой причиной пилоростеноза является рецидивирующая язва желудка. Повторяющийся воспалительный процесс с изъязвлением, особенно не подвергающийся лечению, сначала приводит к отеку и спазму стенок желудка, а затем к формированию рубцовых стриктур и замедлению пассажа пищи из желудка в начальные отделы тонкой кишки.

В результате этого желудок переполняется пищеварительными соками и пищевыми массами, что компенсируется усилением мышечных сокращений его стенок и гиперплазией миоцитов. Постепенно развивается гипертрофия и стеноз пилорического отдела – органическая патология, характеризующаяся сужением пилоруса и замедлением опорожнения желудка.

Чаще всего к такому исходу приводит каллезная либо пенетрирующая язва желудка, реже – рубцующаяся язва.

Однако компенсаторные механизмы при пилоростенозе быстро истощаются, в связи с чем вскоре желудок значительно перерастягивается и увеличивается в размерах, его перистальтика ослабевает, застойные явления усугубляются. Возникает рвота съеденной накануне пищей, ведущая к потере большого количества жидкости и электролитов, питательных веществ.

При декомпенсации пилоростеноза у пациента отмечается тяжелейший метаболический алкалоз (обусловленный потерей ионов хлора), водно-электролитный дисбаланс, нарушение обмена протеинов. Потери калия ведут к слабости всех мышц, однако основное значение имеет паралич диафрагмы и миокарда, что оканчивается остановкой дыхания и сердечной деятельности.

Гипокальциемия знаменуется развитием судорог.

К более редким причинам формирования пилоростеноза относят кровоточащую и прободную язву желудка либо двенадцатиперстной кишки (для них характерен послеоперационный пилоростеноз), рак желудка и другие опухоли этой локализации.

К характерным клиническим признакам пилоростеноза относят рвоту съеденной накануне (иногда за несколько суток до этого) пищей, шум плеска на голодный желудок (что говорит о застойных явлениях), видимую через переднюю брюшную стенку перистальтику в эпигастрии. Выраженность клинических признаков зависит от стадии заболевания (компенсированная, субкомпенсированная либо декомпенсированная).

На фоне компенсированного пилоростеноза отмечается незначительное сужение выходного отдела желудка, что сопровождается умеренным усилением его сократительной способности.

К привычным симптомам язвенной болезни присоединяются чувство переполнения и тяжести в желудке, отрыжка кислотой и изжога, рвота съеденной пищей с примесью кислоты, приносящая больному облегчение.

В рвотных массах визуализируется пища, принятая незадолго до приступа. Потери веса не наблюдается либо она незначительная.

При переходе пилоростеноза в стадию субкомпенсации состояние пациентов ухудшается, они отмечают быстрое исхудание и усиление выраженности симптомов. Появляются жалобы на сильные боли и чувство значительной тяжести в эпигастрии, отрыжку тухлым, рвоту практически после каждого приема еды (иногда пищей, принятой много часов назад).

Так как после рвоты наступает выраженное улучшение общего состояния, некоторые пациенты вызывают ее искусственно. Сразу после приема пищи перистальтика желудка усиливается, что приводит к появлению желудочных колик, урчания в животе, поноса.

Читайте также:  Красный плоский лишай - причины, симптомы и лечение

Также больные жалуются на постоянную слабость, усталость, сонливость, которые связаны с нарушением нутритивного статуса.

В стадии декомпенсации на первое место выходят симптомы пилоростеноза, маскируя признаки язвенной болезни, которые превалировали до этого. Пациенты кахектичны, очень ослаблены.

Боли в желудке становятся не такими интенсивными, однако практически постоянно беспокоит отрыжка тухлым, многократная обильная рвота пищей, съеденной несколько дней назад.

Потеря жидкости с рвотными массами приводит к выраженному обезвоживанию, которое проявляется жаждой и снижением темпа диуреза, сухостью кожи и слизистых. Для этой стадии характерна неустойчивость стула – поносы сменяются запорами.

Переполненный желудок виден через переднюю стенку живота, регистрируются его судорожные неэффективные сокращения, над эпигастральной областью постоянно выслушивается шум плеска. На этой стадии пилоростеноза обычно наступают необратимые дистрофические изменения в стенке желудка, поэтому восстановить его моторно-эвакуаторную функцию чаще всего уже невозможно.

Всем пациентам, входящим в группу риска по формированию пилоростеноза (наличие язвы пилоро-дуоденальной локализации, ушивание перфорации желудка в анамнезе, частые рецидивы язвенных дефектов, мужской пол), следует незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу при появлении первых признаков нарушения моторной и эвакуаторной функции желудка.

Одним из наиболее простых и доступных методов диагностики моторно-эвакуаторной дисфункции желудка является УЗИ.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволит визуализировать переполненный желудок, иногда – гипертрофированный мышечный слой в пилорическом отделе.

Однако для установления степени тяжести и стадии заболевания нужны более точные методики, такие как гастрография и ЭГДС.

В стадии компенсации пилоростеноза при рентгенографии желудка определяется незначительное увеличение размеров полости желудка, активация его перистальтики. Возможна визуализация рубцово-язвенного стеноза пилоруса.

Выведение контраста в кишечник задерживается не более чем на 12 часов. При проведении ЭГДС стеноз привратниковой зоны четко виден, в этой области возможно сужение просвета желудка до 0,5 см.

Перистальтика желудка усилена, слизистая оболочка гипертрофирована.

О субкомпенсированной стадии пилоростеноза говорят следующие рентгенологические признаки: значительное увеличение полости желудка, наличие в нем содержимого даже натощак, снижение сократительной способности.

На снимках видны три слоя – контрастное вещество, воздух и слизь. Опорожнение желудка занимает от 12 часов до суток.

При проведении фиброгастроскопии также отмечается расширение полости желудка в сочетании с сужением пилорического отдела до 0,3 см.

Декомпенсация пилоростеноза на гастрографии проявляется значительным перерастяжением желудка, очень вялой его перистальтикой, выраженным стенозом выходных отделов. Полной эвакуации контрастного вещества не происходит даже через сутки. Эндоскопическая картина дополняется признаками атрофии слизистой оболочки.

Электрогастрография выявляет снижение сократительной способности желудка различной степени выраженности (от редких пиков активности в стадии компенсации до практически полного отсутствия моторной функции при декомпенсации пилоростеноза).

Всем пациентам с пилоростенозом требуется проведение анализа крови на уровень гемоглобина и гематокрита, электролитов и ионов, азотистых шлаков. Обязательно оценивается кислотно-основное состояние крови. Если у больного выявлена гипокалиемия – необходимо проведение ЭКГ для своевременного обнаружения нарушений сердечного ритма.

Лечение пилоростеноза осуществляется в условиях стационара и требует обязательного проведения оперативного вмешательства (желательно на ранних этапах заболевания, когда возможно полное восстановление моторной функции желудка). Консервативные мероприятия используются исключительно в целях предоперационной подготовки.

Сразу после поступления пациента в отделение осуществляется постановка гастрального зонда и эвакуация застойного содержимого желудка (так называемая декомпрессия желудка).

Рекомендуется проведение зонда за уровень стеноза с последующим дробным введением пищи в тонкую кишку.

Если это сделать невозможно (обычно на стадии декомпенсации критический пилоростеноз на дает возможности провести зонд в кишечник), рекомендуется перевод на полное внутривенное питание.

Медикаментозное лечение включает в себя противоязвенную терапию (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и др.

), коррекцию водного баланса и уровня электролитов, кислотно-основного состояния крови, нутритивного статуса пациента (парентеральное питание).

Для нормализации перистальтики желудка используют прокинетики (их назначение оправдано на стадии компенсации пилоростеноза и в послеоперационном лечении).

Хирургическое лечение пилоростеноза направлено на устранение стенотической деформации желудка и восстановление его нормального функционирования.

С этой целью проводят стволовую ваготомию с наложением гастроэнтероанастомоза; эндоскопическую ваготомию и пилоропластику; стволовую ваготомию с гастрэктомией антрального отдела желудка; гемигастрэктомию; гастроэнтеростомию.

Выбор вида оперативного вмешательства зависит от стадии пилоростеноза и общего состояния пациента.

Прогноз при раннем начале лечения пилоростеноза обычно благоприятный. Возможность летального исхода ассоциируется с декомпенсированной стадией заболевания, общим истощением, пожилым возрастом. Единственным методом профилактики пилоростеноза у взрослых является раннее выявление и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/pyloric-stenosis

Пилоростеноз — причины, признаки, симптомы и лечение

Пилоростеноз – это заболевание, для которого характерным является сужение привратника желудка. Чаще всего этот недуг бывает врождённым, приобретается весьма редко вследствие язвы желудка либо рубцовых сужений после ожога различными веществами.

Привратник соединяет желудок с тонким кишечником. Под воздействием негативных факторов он воспаляется, а затем увеличивается в размерах. Из-за патологического сужения пища не попадает в кишечник. Как следствие, развивается непроходимость и у человека начинается рвота. В большинстве случаев болезнь бывает у мальчиков, у девочек – реже.

Группа риска недуга – это новорождённые дети и младенцы в период первых нескольких месяцев жизни. Иногда такое может случится у пожилых людей.

Причины

Одна из первейших причин данного недуга – это язва желудка (кровоточащая, перфоративная), язва двенадцатиперстной кишки, опухоли органов желудочно-кишечного тракта.

Точные причины появления пилоростеноза у новорождённых детей и грудничков ещё не установлены, но специалисты считают, что способствовать развитию недуга могут инфекции и вирусы, приём некоторых препаратов, тяжёлое течение беременности у матери и наличие у неё эндокринных нарушений.

Врождённый пилоростеноз у детей – это многогранная патология. Зачастую причиной развития заболевания могут быть наследственные факторы. Также на развитие врождённой формы пилоростеноза у ребёнка может повлиять и то, что во время беременности на организм матери влияли некоторые негативные факторы – плохая экология, различные химические вещества и прочее.

Исследуя причины развития данного недуга, считается, что если отец ребёнка имел такую болезнь, то в 5% случаев она передастся сыну и в 2% дочери. Если же мать переболела пилоростенозом, то её сыну передастся заболевание с пятнадцатипроцентной вероятностью, а дочери – с шестипроцентной.

Иные распространённые причины развития болезни:

  • инфекции, вызывающие краснуху, герпес, цитомегалию;
  • наличие высокого уровня гастрина у матери ребёнка;
  • употребление антибиотиков в первые 10–15 дней жизни ребёнка и т. д.

Пилоростеноз - причины, признаки, симптомы и лечение

Пилоростеноз у ребёнка

Симптоматика болезни

Во время развития пилоростеноза у ребёнка проходимость переваренной пищи происходит все труднее. Желудок утрачивает сократительные функции. Стенки органа расширяются и превращаются в мешок (атоничный желудок). В этот период наблюдается пилоростеноз и пилороспазм – состояние, во время которого сокращаются мышцы живота.

Основные симптомы пилоростеноза у детей:

  • уплотнение в области живота;
  • рвотный рефлекс после употребления еды;
  • раздражённость;
  • постоянное чувство голода;
  • стул реже, чем обычно.

Но постоянная рвота – это основной признак заболевания, поэтому как можно скорее нужно отправиться на приём к врачу. Со временем рвота будет происходить чаще и интенсивнее, приобретая жёлтую либо зелёную окраску. Это может сигнализировать о наличии более серьёзных заболеваний у детей.

Кроме того, у ребёнка может снижаться вес, появится сонливость. Часто развитие болезни сопровождается дегидратацией организма. Поскольку ребёнок теряет огромное количество жидкости, нарушается водно-электролитный обмен.

Это заболевание имеет три стадии развития. На первом этапе происходит компенсация. Далее развивается субкомпенсация. А затем наступает декомпенсация. С каждым днём симптомы лишь прогрессируют и осложняют жизнь больных детей.

У маленького ребёнка, у которого развивается пилоростеноз, появляется чувство переполненности, а также тяжести желудка. Ещё снижается эластичность кожи и можно обнаружить сухость языка.

Врождённый пилоростеноз проявляется уже на второй-третьей неделе жизни ребёнка. Его прогрессирование сопровождается обильной рвотой, обезвоживанием организма, гипотрофией, запорами.

Пилоростеноз у новорождённых впоследствии перерастает в сгущение крови и дефицитную анемию, алкалоз и гиповолемию.

Ещё может развиться язва органов желудочно-кишечного тракта, аспирационная пневмония, асфиксия и евстахеит.

Диагностика и лечение

Как только возникли первые симптомы пилоростеноза у детей, следует срочно направиться в медицинское учреждение на консультацию к врачу.

На осмотре врач уточняет анамнез жизни и самого заболевания, и выписывается направление на анализы и обследование, после чего будет разработан курс лечения. Необходимо произвести диагностику верхних отделов ЖКТ либо эхографию брюшной полости.

Врач должен выявить припухлости в области желудка, кишечника. Также нужно сделать тест на дегидратацию организма и сдать анализы крови.

Лечение пилоростеноза детям назначает врач после всех процедур диагностики. Чтобы устранить болезнь, требуется провести хирургическую операцию. Поступив в отделение больницы, нужно установить гастральный зонд и провести эвакуацию застойного содержимого желудка. В этот момент питание должно быть внутривенное.

Во время операции расширяется отверстие между желудком и тонким кишечником. Проводят стволовую ваготомию с гастрэктомией антрального желудочного отдела. Альтернативные варианты – гастроэнтеростомия и гемигастрэктомия.

Далее необходима послеоперационная реабилитация. Рекомендуется приём противоязвенных медикаментозных препаратов во время лечения. Для нормализации работы системы желудочно-кишечного тракта нужно использовать прокинетики.

В послеоперационный период ребёнок находится в больнице. Необходимое питание после операции – это глюкоза, разбавленная в воде. После нескольких приёмов такого раствора, можно будет перейти на грудное вскармливание и детские смеси.

Домой пациента выписывают через несколько дней после операции и лечение продолжается. Нужно создать максимально комфортные и благоприятные условия для скорейшего выздоровления грудного ребёнка.

Кормление детей после операции дома следует осуществлять часто и малыми порциями, как прописал доктор. В течение нескольких дней у малыша ещё может быть небольшая рвота или отрыжка. Если это усиливается и продолжается более трёх дней, следует незамедлительно отправиться на приём к врачу. Осложнений после хирургической операции обычно не бывает.

Врождённый пилоростеноз – это очень опасное заболевание, которое может привести к серьёзным осложнениям и даже к летальному исходу. Медикаментозных способов лечения не существует. Если у детей обнаружено данное заболевание, срочно требуется операция с последующей реабилитацией. Рецидивы практически не случаются.

Источник: https://SimptoMer.ru/bolezni/detskie-zabolevaniya/1036-pilorostenoz-simptomy

Пилоростеноз у детей

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Читайте также:  Аутоагрессия: причины, признаки, симптомы и лечение

Пилоростеноз у детей — заболевание, которое чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, и заключается во врожденном сужении привратника. Очень редко пилоростеноз бывает приобретенным – как следствие язвы желудка или рубцовые сужения после химического ожога.

Пилоростеноз считается заболеванием детей первых месяцев жизни. Появляются симптомы частичной непроходимости желудка.

Причины данного заболевания у малышей не известны до конца. Считается, что на развитие пилоростеноза влияют такие факторы:

  • переносимые в раннем сроке вирусные инфекции
  • неблагоприятное течение беременности матери с тяжелыми токсикозами в ранние роки
  • прием некоторых медикаментов
  • эндокринные расстройства матери

Нарушается закладка желудка привратника. Часть мышц или почти весь пилорический отдел желудка меняется на плотную нерастяжимую соединительную ткань. Происходит резкое сужение выходного отверстия из желудка.

В патогенезе наиважнейшую роль играет затруднение эвакуации содержимого из желудка, которое постепенно развивается всё больше.

Чем дальше, тем больше желудок теряет сократительную способность, которая важна для прохода через него пищи. Как следствие – этот орган увеличивается, превращаясь в атоничный мешок.

При рвоте ребенок теряет большое количество жидкости, что вызывает выраженные нарушения водно-электролитного обмена.

Пилоростеноз - причины, признаки, симптомы и лечение

Стадии пилоростеноза:

  • компенсация
  • субкомпенсация
  • декомпенсация

Для данного заболевания характерно прогрессирование симптомов. После еды в эпигастральной области возникает стойкое ощущение переполнения. В начале болезни случается периодическая рвота съеденной пищей.

Далее рвота становится более обильной, в рвотных массах четко просматривается еда, которую ребенок принимал накануне.

В желудке сохраняется еда, которая не может из него выйти, начинаются процессы брожения и гниения.

Когда пилоростеноз прогрессирует, общее состояние ребенка становится всё хуже. Он теряет в весе, нет нормально прибавки, которая характерна месяцам или неделям его жизни. Организм обезвоживается, развивается гипокалиемический алкалоз, что приводит к гастрогенной тетании.

Осмотр показывает ненормальное похудение ребенка, есть симптомы обезвоживания: сухость языка, сниженная кожная эластичность. Если пилоростеноз имеет раковую природу, что иногда случается, то при осмотре выявляют признаки раковой интоксикации. На животе ребенка видны контуры резко растянутого желудка и перистальтическая волна.

Основа диагностики пилоростеноза у детей – усиливающиеся симптомы. Также важны данные осмотра. Врач обращает внимание, что живот малыша напоминает песочные часы, есть западание в области желудка. Применяют для диагностики рентгенографию с контрастной взвесью.

В диагностике имеет большую роль анализ крови, который показывает гемоглобин выше нормы, поскольку кровь становится более густой. СОЭ замедленно. Из-за рвоты биохимический анализ показывает сниженное количество натрия и хлоридов.

Среди методов диагностики также называют эзофаготонокимографию.

Эффективен для лечения пилоростеноза у детей хирургический метод. Операцию проводят через 1-3 суток после установления точного диагноза. Противопоказанием не является слишком большое истощение ребенка, поскольку без операции наиболее вероятен летальный исход.

Если ребенок очень истощен, важно перед проведением операции восстановить водный и солевой обмен. На протяжении 2-4 суток ребенку делают от 2 до 4 переливаний крови или плазмы (количество 10 мл на 1 кг). Растворы Рингера, физиологический и 5% глюкозы вводят подкожно, внутривенно, в клизмах. В сутки больной ребенок должен получать минимум 500—600 мл жидкости.

Если у малыша есть сопутствующие болезни (отит, пневмония), для лечения также важны антибиотики. Перед операцией проводят переливание крови, общую ванну, с 24:00 ребенку не дают воду и пищу.

Если схемы придерживаться до конца, то перед операцией не нужно будет промывать желудок ребенку. Наилучший подход к желудку и привратнику осуществляют через срединный разрез от мечевидного отростка грудины длиной 4—5 см.

При правильно сделанном разрезе печень препятствует эвентрации кишечника.

Операция рассечения привратника у детей называется пилоротомия. Она проводится по способу Фреде — Рамштедта.

Суть операции – в продольном рассечении серозно-мышечного слоя привратника по бессосудистой линии без вскрытия слизистой оболочки.

После разреза края раны привратника раздвигают пинцетами до полного освобождения слизистой оболочки и выбухания ее в рану привратника. Кровотечение, как правило, незначительное. Края раны привратника не сшивают.

На брюшину вместе с апоневрозом накладывают узловые кетгутовые швы с добавлением 2—3 шелковых. Кожу зашивают непрерывным обвивным кетгутовым швом, который способствует лучшему гемостазу.

После операции производят переливание крови.

Через 2 часа после операции ребенку нужно дать 10 мл 5% раствора глюкозы, еще через 1 час после этого начинают кормление сцеженным грудным молоком через каждые 2 часа с шестичасовым перерывом на ночь.

В первые сутки разовая доза молока ребенку должна составлять от 20 до 30 мл. Если есть рвота или ранение слизистой оболочки, количество молока составляет 5-10 мл.

Каждый день суточную дозировку молока для больного ребенка увеличивают на 100 мл. Если на пятые или шестые сутки нет рвоты, ребенка два раза по 5 минут прикладывают к груди.

С 7-х суток можно кормить грудью с перерывами длиной в 3 часа.

После операции важна терапия по борьбе с обезвоживанием, истощением и нарушением солевого обмена. Очень скоро после операции исчезают все симптомы – как те, что видны на рентгенограмме, так и те, что ощущаются физически. Прогноз благоприятный при правильном проведении операции. Ребенок развивается согласно возрасту, нарушений в ЖКТ не наблюдается.

Вероятные осложнения (до операции):

  • аспирационный синдром
  • язвенные поражения слизистой желудка
  • нарушение электролитного состава крови и обезвоживание (в организме нехватка натрия, калия, хлора, кальция)

Если вовремя не проведена диагностика и операция, то может быть летальный исход.

Дети задыхаются, закупоривая дыхательные проходы рвотными массами, или получают тяжелую форму обезвоживания, при которой организм уже не в состоянии функционировать.

Если поздно начать лечение, ребенок может задержаться в росте и развитии, поскольку организму не будет хватать витаминов, питательных веществ, минералов.

Профилактических мер для ребенка нет. Чтобы беременная мать могла свести на нет вероятность развития пилоростеноза у ребенка, нужно тщательно планировать беременность, проводить подготовку.

Следует регулярно посещать акушера-гинеколога. В первом триместре – 1 раз в месяц, во втором триместре – 1 раз в 2-3 недел. В 3-м триместре – 1 раз в неделю или 10 дней.

Рекомендуется своевременно становиться на учет в женской консультации – до 12 недель беременности.

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Пилоростеноза у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику: Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.

Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.

Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.

Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.

Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Источник: https://www.eurolab.ua/diseases/2656/

Пилоростеноз у новорожденных и детей старше : причины, симптоматика и эффективная диагностика

Пилоростеноз вызывает у младенцев сильный дискомфорт и упорную рвоту. В конечном итоге патология приводит к снижению аппетита, обезвоживанию и замедлению роста. Оперативное вмешательство помогает избежать возможных осложнений этого хирургического заболевания.

Обсудим, что такое пилостеноз, что его вызывает? Как определить его наличие у ребенка, и что делать?

Пилоростеноз – это аномальное утолщение и сужение привратниковой мышцы (пилоруса), расположенной на границе желудка и тонкой кишки. Привратник играет решающую роль в регулировании оттока содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, которая является начальным отделом тонкой кишки.

Привратник (Pylorus) — это циркулярная мышечная полоска, образующая сфинктер, который открывается и закрывается, как клапан, позволяя пище продвигаться по пищеварительной трубке. Когда мышца утолщается и деформируется, она не может полноценно работать, препятствует нормальному переходу пищи их желудка в тонкий кишечник.

Утолщенный сфинктер и затрудненное движение пищи в конечном итоге вызывают состояние пилоростеноза.

Патология известна ещё под другими названиями — детский гипертрофический пилорический стеноз, врожденный пилорический стеноз и пилорический стеноз новорожденных.

Как уже упоминалось, пилоростеноз вызван утолщением мышц сфинктера. Но почему мышца утолщается?

  • Точная причина утолщения мышцы неизвестна, но предполагается, что резкое утолщение может происходить, либо внутриутробно, либо сразу после рождения.
  • Специфические факторы повышают риск развития у ребенка приобретенного или врожденного пилоростеноза.
  • Можно определить пилоростеноз по его признакам.
  • Пилоростеноз - причины, признаки, симптомы и лечение

Рвота фонтаном, сама по себе, должна быть причиной для тревоги. Но, если обнаруживаются какие-либо другие симптомы, нужно немедленно показать ребенка врачу, так как такое состояние может привести к серьезным осложнениям!

Источник: https://www.operabelno.ru/pilorostenoz-u-novorozhdennyx-i-detej-starshe-prichiny-simptomatika-diagnostika/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector